Tester massivement?
Drosten: En Slovaquie, au moment où les tests antigéniques sont utilisés sur l'ensemble de la population - cela se passe essentiellement sur deux week-ends. Il faut vraiment l'imaginer comme ceci: dans les bureaux de vote, dans les lieux publics, l'incidence diminue soudainement. La question est de savoir pourquoi? Est-ce à cause du test antigénique [ou seulement] en partie? Ou est-ce simplement en même temps que les tests antigéniques? Il est vrai que des mesures [restrictives] dans le sens d'un lockdown partiel avaient été prises en Slovaquie à cette époque. La Slovaquie avait également une incidence élevée. Puis la décision est venue de rendre ces tests possibles pour la population. C'est un test volontaire. Mais maintenant vient le hic, ce n'est pas entièrement volontaire. Ceux qui se font tester sont soit positifs, soit négatifs. Et ceux qui ont été testés positifs doivent rester à la maison en isolement pendant une semaine [...] Ceux qui ont été testés négatifs, d'accord, ils ont été testés négatifs. Mais ceux qui ne se font pas dépister - c'est un test volontaire, il y a aussi des gens qui ne veulent pas se faire dépister - ils doivent s'isoler à domicile pendant une semaine parce qu'ils n'ont pas été testés. Et la rupture de cet isolement [...] coûte une amende de 1600 euros. Cela signifie que c'est tout sauf volontaire.
Ainsi, une petite partie de la population qui est testée positive et une plus grande partie de la population qui ne veut pas se faire tester parce qu'elle reste de toute façon à la maison [...] Cela s'applique certainement à de nombreuses personnes âgées. Parce qu'ils ne veulent pas faire la queue. Il fallait faire la queue si j'ai bien compris. Ils sont donc également mis en isolement pendant une semaine. C'est un lockdown très dur, donc une obligation absolue d'être à la maison pendant une semaine. Avec une population aussi petite que la Slovaquie, on peut imaginer que cela seul a bien entendu paralysé l’incidence. Nous ne savons pas exactement ce que les tests antigéniques ont contribué. Il y a une opinion intéressante d’experts anglais. En Angleterre, ils ont fait un tel test à Liverpool. Il y a un article intéressant dans le British Medical Journal qui fournit des arguments contre l'utilisation de tels tests antigéniques. Le test antigénique a ses lacunes. Il présente des lacunes de spécificité. En d'autres termes, grosso modo, il y a un faux positif sur 100. Donc, si vous testez 100 personnes et qu'elles n'ont rien, l'une d'elles a un résultat positif à tort.
Hennig: Donc, seulement 99% de spécificité.
Drosten: Quelque chose comme ça, exactement. C'est pareil avec la sensibilité, il y a aussi un écart.
Hennig: la sensibilité, combien de personnes infectées sont reconnues?
Drosten: Exactement. C'est alors que les cas infectés disparaissent. Ce n'est pas si simple à exprimer. Parce que cela dépend de la façon dont vous concentrez ces tests antigéniques. Suggestion que de nombreux experts - et j'en fais partie - font toujours: le test antigénique doit être utilisé pour les symptomatiques, à l'exception de quelques situations. Donc, la première chose à clarifier lors de l'utilisation d'un test antigénique est: le patient présente-t-il des symptômes? Et si oui, depuis combien de temps? Le meilleur moment pour utiliser un test antigénique est les cinq premiers jours après l'apparition des symptômes. Si vous voulez savoir si quelqu'un présente ces symptômes parce qu'il commence à peine à contracter Covid-19 et que le test antigénique est négatif, il est très probable qu'il ait autre chose. Pour cela, il est très bon d'utiliser ces tests antigéniques. Mais des tests à l'échelle de la population sont exactement le contraire de cet objectif. Il est facile de tester des personnes en bonne santé sans réfléchir. «Voyons qui est positif, on veut découvrir les positifs non connus». Le problème est qu'une fois que vous faites un tel test, vous isolerez injustement un nombre relativement important de personnes, à savoir les faux positifs. Maintenant, vous devez imaginer: à quel genre de vrais positifs pouvez-vous vous attendre dans une telle population? Si vous avez une population dans laquelle vous vous attendez à 1 % de positifs. C’est une deuxième vague. [...] dans cette situation, on utiliserait maintenant un test antigénique pour briser une telle vague. On pourrait dire que l'un est vraiment positif et l'autre est faux positif. La moitié des personnes qui doivent être isolées le sont à tort. La disposition à intenter une action en justice réapparaît.
Hennig: Et cela génère également des coûts.
Drosten: Oui, bien sûr, cela signifie des coûts. Vous devez délivrer des certificats aux employeurs. Cela a un coût économique. Il faut y penser. Imaginons: 50% de la population serait positive - ce serait catastrophique. Mais si tel était le cas, le seul faux positif n'aurait pas d'importance. Mais avec un rapport 1: 1, cela devient sérieux. Et pour le moment, nous n'avons pas une prévalence d'un pour cent dans la population allemande. Alors je veux dire: aller dans un hotspot avec un test antigénique […] cela vaut la peine [...]. Quelque chose comme ça serait également payant en Allemagne. Pour une autre raison, c'est hors de question pour l'ensemble de la population allemande. Il n'y a pas assez de tests. Nous sommes 83 millions et l'Allemagne n’est en mesure d'acquérir et de mobiliser que 10 à 20 millions de tests dans les prochaines semaines. C'est donc hors de question de toute façon. Avec une petite population comme la Slovaquie, vous pouvez le faire.
Hennig: Mais dans les écoles?
Drosten: C'est vrai, c'est une autre possibilité. Cela pourrait être discuté[…] Il faut ajouter: nous avons de nombreuses écoles. [...]- nous n'aurions pas assez de tests en Allemagne pour le moment. […] Je ne suis pas sûr que ce soit réaliste pour le moment. Ces tests sont entre de bonnes mains avec les professionnels de santé. Mais c'est vrai, vous pouvez bien sûr aussi les déployer en perspective. [...]
Drosten: Une autre considération concerne la sensibilité. La question est maintenant la suivante: si nous effectuons des tests sur base du volontariat dans une population, atteindrons-nous réellement les parties de la population où se trouve l'infection?[…] nous devons nous attendre à ce que les parties de la population qui ne sont pas attachées aux médias, éventuellement du fait de la barrière linguistique, qui ne peuvent pas être atteintes culturellement aussi facilement, soient moins testées. Par conséquent, une telle mesure pourrait ne pas avoir d'effet dès le départ. C'est l'une de ces considérations générales. L'idée certes tentante pour le moment: tester l'ensemble de la population sur deux week-ends. En Allemagne sur la base du volontariat avec une telle population - c’est impossible.
Hennig: à Harvard un épidémiologiste suggère que les tests antigéniques soient approuvés pour un usage domestique. Et [pour régler le problème] des faux positifs? refaire le test s’il est positif. Est-ce possible?
Validation des tests antigéniques
Drosten: Malheureusement, l'expérience que nous avons faite dans une étude de validation montre que ces faux positifs sont répétés à un taux relativement élevé avec ces tests. Je dirais qu'au moins la moitié des faux positifs sont à nouveau des faux positifs après répétition.
Hennig: Parce que le test réagit à la même chose à laquelle il ne devrait pas réagir?
Drosten: Voilà. Cela diffère d'une personne à l'autre. Ce à quoi le test réagit, on pense, ce sont certaines bactéries dans le nez qui ont des substances à leur surface qui conduisent à ces faux positifs. Soit vous l'avez dans le nez, soit vous ne l'avez pas.
Hennig: Donc elles sont présentes normalement, même si je ne suis pas malade?
Drosten: Oui, exactement. On croit aux streptocoques et staphylocoques. Il s'agit d'un modèle de travail, une hypothèse sur la façon dont ces faux positifs se produisent. Par conséquent, le simple fait de le répéter n'est pas la solution idéale au problème.
Hennig: Vous en avez parlé tout à l'heure, vous avez validé les tests antigéniques. Puisque nous en sommes aux faux positifs: quel rôle jouent les quatre coronavirus humains du rhume? Les tests antigéniques réagissent-ils également de manière incorrecte à ces agents pathogènes?
Drosten: Non. Dans notre étude, nous avons prélevé des échantillons de patients, environ 100, qui étaient connus pour avoir d'autres virus du rhume. Pas seulement, mais aussi d'autres coronavirus. Et en aucun cas nous ne pouvions voir qu'ils répondent systématiquement à de tels virus, donc il n'y a pas de réactivité croisée. Par mesure de sécurité, nous avons même pris des coronavirus de culture cellulaire, les quatre, sous forme de cultures cellulaires et tissulaires, concentrée dans un milieu de culture cellulaire. Et même sous cette forme, ils ne réagissent pas de manière croisée avec les tests antigéniques du SRAS-2. Il n'y a donc aucun danger.
Hennig: Parlons brièvement de cette étude. Elle n'a pas encore été validée, c’est un preprint. [...]
Drosten: En fait, beaucoup d'autres scientifiques l'ont déjà examinée et l'ont trouvé bonne.
[...]
Hennig: Vous avez validé sept tests antigéniques[…]. J'imagine qu'il y a aussi des intérêts économiques derrière cela : si le laboratoire de Christian Drosten pense que mon test est bon, alors c'est un très bon sceau d'approbation. Comment cette sélection de tests se fait-elle?
Drosten: Il faut dire que nous ne sommes pas le seul laboratoire conseil à valider actuellement de tels tests. Le laboratoire de conseil sur les coronavirus ne les considère pas tous comme bons, mais certains comme mauvais. Les entreprises ne le savent pas à l'avance. Nous sommes neutres. La sélection a été faite de manière pragmatique. Nous avons décidé mi-septembre que nous ferions quelque chose comme ça. Après la publication des premiers communiqués de presse, les premières entreprises ont annoncé: Nous serons sur le marché à la fin du mois. […] nous nous sommes tournés vers ces entreprises [...au même moment] nous savions déjà qu'il y avait un ou deux produits disponibles sur le marché. Nous les connaissions déjà, nous les avions déjà testés. Il existe une communauté de diagnostics en Allemagne, ceux qui travaillent dans des laboratoires de diagnostic. Ils connaissent très bien le marché et les structures de ces entreprises. [...]
Dans certains cas, nous avons dû appeler ces entreprises et leur demander si nous pouvions obtenir des pré-lots. Donc, ils n'étaient même pas encore sur le marché. […] c'était fin septembre , début octobre, et il n'y avait tout simplement pas plus de produits en Allemagne que ces sept. Nous avons essayé d'en inclure davantage. Mais il s'est avéré que certains, au nombre de deux, je ne veux pas nommer les fabricants maintenant, ont dû nous dire: "Malheureusement, le tout est retardé. Nous ne sortirons qu'un peu plus tard." […]
Il y a aussi cette liste au BfArM.
Hennig: C’est maintenant une liste énorme.
Drosten: Exactement, maintenant. Cette liste n'existait même pas à l'époque.
Hennig: Il y en a actuellement 200. L'Institut fédéral des médicaments et des dispositifs médicaux est le BfArM, pour expliciter l'abréviation. Comment avez-vous validé ces tests? Ces sept dont nous parlons? Vous avez déjà indiqué, également en culture cellulaire, qu'est-ce qui a été contre-testé exactement?
Drosten: Nous l'avons fait de manière relativement systématique. En mettant l'accent sur les propriétés analytiques de ces tests. Cela signifie: On peut parler de valeurs de sensibilité. Peut-on distinguer deux grandes mesures de la sensibilité? C'est ce que l'on appelle la sensibilité clinique. En disant: voici 100 patients véritablement infectés. Maintenant, testons cela. Parmi ceux-ci, 90% sont reconnus par le test, de sorte que le test a une sensibilité clinique de 90%. Et puis il y a une autre mesure, c'est la sensibilité analytique. La sensibilité analytique n'est pas un pourcentage, mais une concentration: la limite de sensibilité est un ou plusieurs virus par millilitre, par exemple, ou par écouvillon. Et cette sensibilité, nous l'avons déterminée et comparée dans ces tests. Pourquoi avons-nous fait ça? Parce que l'incidence était faible au moment de la réalisation de l'étude.
[…] Si vous commencez à inclure des patients dans une étude à un tel moment, que vous sélectionnez par PCR et s'ils sont positifs, alors dans le post-test, vous regardez si le test antigénique l'a reconnu? Vous le faites en même temps. Ensuite, on peut constater une sensibilité clinique. Le problème est que cela prend une éternité. Car il y a peu de patients réellement positifs. Et en même temps, les patients qui viennent sont très différents. Ils ne sont souvent pas symptomatiques précoces car ils ne s'attendent pas à avoir la maladie pendant une période de faible incidence. Ensuite, ils attendent avant d'aller chez le médecin. Et nous ne voulions pas tester des patients qui en sont à leur deuxième semaine de symptômes. Parce que nous le disons dès le début: nous voulons concentrer ce test sur les cinq premiers jours des symptômes. Dans la conception de l'étude, il est très difficile de faire quelque chose comme ça précisément dans une période de faible incidence. C'est pourquoi nous avons trouvé qu'il était trop laborieux et non opportun de comparer ces tests d'antigène pour faire une sensibilité clinique. Parce qu'alors la comparaison est fausse. Il existe des facteurs aléatoires qui ne peuvent pas être bien contrôlés. Ensuite, vous avez des patients pour votre propre produit qui sont en moyenne au sixième jour, et pour l'autre produit, vous avez des patients qui sont en moyenne au quatrième jour. Et vous ne le savez même pas précisément parce que les patients ne savent souvent pas depuis combien de temps ils ont des symptômes. Nous ne voulions pas que ces facteurs de confusion soient inclus dans l'étude.
Hennig: Pouvez-vous dire quelque chose sur l'efficacité de ces tests chez les personnes asymptomatiques ou présymptomatiques? [...]
Drosten: En fait, nous n'avons aucune différence dans la façon dont nous avons validé le test. Le test mesure simplement la quantité de virus. Peu importe que le patient présente des symptômes ou non. La discussion ici passe à un autre niveau. La question qui se pose ici est la suivante: les patients asymptomatiques ont-ils moins de virus, de charge virale? Peut-être peut-on remettre cela en question. Mais cela n’appartient pas à la validation d’un tel test antigénique. Il s'agit davantage d'une description clinique du cours de la maladie. Les données disponibles qui disent que les charges virales sont relativement semblables entre les patients symptomatiques et asymptomatiques, en particulier dans la phase précoce. Peut-être qu'à partir de la deuxième semaine, ce sera en fait différent. Mais au stade où nous voulons utiliser les tests antigéniques, c'est à peu près pareil. C'est pourquoi je n'ai aucune inquiétude à ce stade. Le problème avec les personnes asymptomatiques est toujours que vous ne savez pas si vous effectuez un test dans la phase précoce de l'infection. Donc, si vous utilisez le test au bon moment.
Hennig: Cela signifie qu'il est toujours important d'ajouter qu'un test d'antigène est en fait un instantané. Cela signifie que si, par exemple, je me teste avec un test d'antigène [négatif] à l’entrée de la maison de retraite à un moment, je ne dois pas en déduire: je peux aussi revenir demain. Parce qu'alors ça pourrait être différent.
Drosten: Exact. Tant que vous restez dans cette fenêtre, tout va parfaitement bien. Il n'y a aucun problème à tester les asymptomatiques. Si le résultat est négatif, vous pouvez supposer qu'il n'y a tout simplement pas de virus. Peu importe qu'il y ait des symptômes ou non.
Hennig: ces sept tests [et] la spécificité, c'est-à-dire la réaction croisée avec d'autres agents pathogènes, sont très différents. Il existe deux tests avec une spécificité de 100%, mais aussi un avec environ 88%, par exemple. Il faut donc regarder très attentivement. Nous venons de parler de la relation entre cela et la probabilité du prétest. Combien y a-t-il d'infections dans la population qui devraient être découvertes? Ces tests sont-ils assez sensibles?
Drosten: C'est en fait une belle coïncidence de la façon dont cela sort. Nous avons déterminé la sensibilité analytique. Et on peut dire que les bons produits, les bons tests, se situent entre dix et six. Donc, un million de copies de virus, et dix à la puissance de sept ou dix millions de copies de virus par écouvillon. Il fallait déterminer un facteur de correction. Tout cela est expliqué en détail dans le document.
Hennig: C'est le seuil de l'infectiosité.
Drosten: Exactement: ce sont donc des chiffres approximatifs. Mais ça suffit. Vous avez seulement besoin de savoir approximativement. Vous êtes donc entre un et dix millions de copies de virus, copies d'ARN, soit l'équivalent d'une concentration dans l'écouvillon. C'est donc à cette concentration que le test devient positif ou - vu d'en haut - négatif. Fait intéressant, c'est un niveau de virus généralement observé vers la fin de la première semaine de maladie. Donc là où les patients cessent d'être contagieux. […] on peut en déduire que ce test antigénique est en fait un test d'infectiosité. Quiconque est négatif n'est pas contagieux pour le moment. Par exemple, si vous avez un patient avec une forme légère, fraîchement infectieux et positif au test antigénique. Ensuite, après quelques jours, cela devient négatif. On peut probablement dire: maintenant vous n'êtes plus contagieux [voire] vous pouvez retourner au travail, [et pour plus de sécurité] veuillez porter un masque.[...]
Je pense que ces tests antigéniques sont un outil complètement nouveau et important dans la lutte contre la pandémie. Vous devez maintenant unir vos forces, c'est-à-dire avancer sur le plan politique, réglementaire et scientifique, pour les mettre en pratique, les faire descendre dans la rue. Sinon, la grande vague hivernale sera terminée et à la fin, quand les choses s'amélioreront à nouveau, nous aurons ces tests antigéniques. Ce ne serait pas si bon. Il faut l'utiliser maintenant.
Hennig: Vous venez de mentionner la liste de l'Institut fédéral des médicaments et des dispositifs médicaux, BfArM. Les 200 tests antigéniques répertoriés ici sont tous disponibles dans le commerce. Mais les informations qui y sont répertoriées ne sont en principe que les informations fournies par le fabricant. Ceci n'est pas validé. Il faut savoir que ces tests sont considérés comme des dispositifs médicaux, ce ne sont pas des médicaments. C'est pourquoi il n'y a pas d'approbation derrière[...]
Drosten: Oui, c'est un problème. Je suis surpris du nombre d'entrées sur cette liste. Une entreprise ou un distributeur quelque part en Europe - pour le dire simplement - a demandé l'approbation pour un tel test. Cela s'applique alors dans toute l'Europe. Maintenant, ils sont répertoriés pour une utilisation en Europe. Ce sont souvent des produits d'Asie, très souvent de Chine, mais aussi d'autres pays asiatiques [...] la sensibilité ainsi que la spécificité, vous devez en fait vérifier à nouveau vous-même, vérifier indépendamment. Il existe de nombreuses façons d'influencer ces examens, dont certains sont effectués avec un petit nombre de patients, de sorte que le test semble particulièrement efficace et bon. Par conséquent, une revue indépendante par des laboratoires experts comme notre étude [est nécessaire]. Il y a de nombreuses autres études qui paraissent actuellement. Ensuite, l'autre question est celle de la disponibilité. Le fait qu'un tel test soit approuvé ne signifie pas que vous pouvez l'obtenir si vous le commandez. En ce moment, il y a une ruée sur le marché mondial. Et il s'avère que si vous allez à la pharmacie, même en tant que médecin, le pharmacien dira: je suis désolé, mais malgré la longue liste, pas un seul produit n'est actuellement disponible. Ou juste celui-ci, nous pourrons peut-être l'obtenir dans deux semaines. Voilà la situation. Ce n'est pas une liste de courses, c'est un registre des tests approuvés dans l'UE. [Je pense que la disponibilité de ces tests devrait s’arranger dans les prochaines semaines]
Hennig: […] l'Institut Paul Ehrlich, l'autorité fédérale correspondante, doit désormais s'assurer que ces tests de la liste sont évalués progressivement de manière comparative, selon la volonté du ministère de la Santé, même si la temporalité n'est pas claire.
Drosten: Oui, c'est une bonne chose. Pour le moment, le secteur universitaire résoudra ce problème dans le cadre de travaux à petite échelle sur de telles études. Mais nous avons absolument besoin d'un endroit qui résume tout. Et bien sûr, l'Institut Paul Ehrlich est le bon.
[...]
Autre méthode de prélèvement
Hennig: Mais le problème reste le prélèvement qui n'est pas si facile et agréable, surtout avec les enfants. Mais vous avez également évalué une alternative à la Charité. Que vous pouvez prendre un frottis à l’avant des narines. Il s'agit également d'une étude qui n'a pas encore fait l'objet d'une revue par les pairs. Mais peut-être pouvez-vous encore dire quelque chose pour savoir si cela est envisageable.
Drosten: Pour le dire brièvement, [en se mouchant] un petit quelque chose sort toujours. Puis tout de suite après, faire le prélèvement dans la chambre nasale antérieure, c'est-à-dire directement devant la narine, sur les parois […] Pas besoin d’insérer l’écouvillon tout au fond. Dans l'ensemble, cela montre - non seulement dans cette étude, et selon d’autres données à ma connaissance - que cela fonctionne très bien.
Hennig: Monsieur Drosten, quelques considérations personnelles pour finir. Des gens que je connais disent, par exemple: «J'ai mal à la gorge et à la tête, mais cela ne peut pas être le corona parce que je n'ai ni fièvre ni toux. Ou aussi: "J'ai un rhume, mais mon médecin est sûr que ce n'est pas le virus." L'annonce de rester à la maison si vous présentez les plus petits symptômes n'a toujours pas été reçue par tout le monde? Est-ce que ça correspond aussi à votre expérience?
Drosten: Oui, c'est comme ça que je le vis. Donc moi j’ai aussi la variante: « tu ne peux pas me tester vite fait ? » Mais j'entends exactement la même chose, que les gens décident d’eux-mêmes, que c'est juste une gorge irritée. Ils continuent de sortir, aller travailler comme si de rien n’était. Et puis - je trouve cela parfois inquiétant – il y a des gens inquiets qui disent: «J'ai dit cela à mon médecin de famille et il a dit que je ne devais pas venir. Que ce n'était rien. Qu’il n’y aurait pas de test." Bien sûr, on peut interpréter les recommandations du RKI. Elles donnent des indications claires sur les symptômes à tester, c'est-à-dire une pneumonie ou des symptômes très spécifiques, une perte de goût. Ou chaque symptôme respiratoire. Ensuite, des situations sont mentionnées [...] Mais il y a beaucoup de place pour l'interprétation. [...] En même temps, c'est comme ça: si vous n'êtes pas testé, vous devriez rester à la maison avec ce type de symptômes ces jours-ci. Vous ne devriez pas aller travailler. Même si le médecin de famille a dit: Nous ne testerons pas. Que vous pensiez qu'il soit bon que le médecin de famille s'occupe de cela, c'est une autre question. Mais par principe, n'allez pas dans des situations sociales avec des symptômes pour le moment. Même si c'est juste une gorge irritée ou un nez qui coule.
Hennig: même si vous vous dites que vous n’avez pas été dans ces situations classiques de cluster, mais peut-être dans le bus ou au bureau. Cela signifie qu'avec les chiffres que nous avons en ce moment, il existe encore d’autres options de contamination.
Drosten: Oui, bien sûr. Beaucoup de gens ne peuvent pas reconstituer là où ils se sont contaminés. C'est pourquoi vous devez gérer les choses de cette façon maintenant. Vous êtes alors quelqu'un qui a des symptômes, vous êtes exactement dans cette zone où ces tests antigéniques sont les mieux adaptés. Ce serait d'autant plus confortable et important s'il était possible le plus tôt possible pour chaque personne lambda qui présente des symptômes mineurs d'obtenir un tel test antigénique, par exemple auprès de son médecin de famille ou du service médical d'urgence. Il existe de telles options. Cela varie d'une région à l'autre. Et il est également important que cela soit rémunéré en conséquence. Il est impossible qu'un médecin fasse quelque chose comme ça par bonne volonté. Ce sont des difficultés cachées que la population ne comprend pas. Il faut dire qu'un médecin installé est également un entrepreneur indépendant. Cela doit faire partie des considérations. Le risque de dire oui, tous les patients peuvent venir ici: puis ils s'assoient dans la salle d'attente, il faut la réorganiser spécialement, créer une salle d'attente supplémentaire et ainsi de suite. Cela doit porter ses fruits quelque part.
Drosten: Il faut dire que nous ne sommes pas le seul laboratoire conseil à valider actuellement de tels tests. Le laboratoire de conseil sur les coronavirus ne les considère pas tous comme bons, mais certains comme mauvais. Les entreprises ne le savent pas à l'avance. Nous sommes neutres. La sélection a été faite de manière pragmatique. Nous avons décidé mi-septembre que nous ferions quelque chose comme ça. Après la publication des premiers communiqués de presse, les premières entreprises ont annoncé: Nous serons sur le marché à la fin du mois. […] nous nous sommes tournés vers ces entreprises [...au même moment] nous savions déjà qu'il y avait un ou deux produits disponibles sur le marché. Nous les connaissions déjà, nous les avions déjà testés. Il existe une communauté de diagnostics en Allemagne, ceux qui travaillent dans des laboratoires de diagnostic. Ils connaissent très bien le marché et les structures de ces entreprises. [...]
Dans certains cas, nous avons dû appeler ces entreprises et leur demander si nous pouvions obtenir des pré-lots. Donc, ils n'étaient même pas encore sur le marché. […] c'était fin septembre , début octobre, et il n'y avait tout simplement pas plus de produits en Allemagne que ces sept. Nous avons essayé d'en inclure davantage. Mais il s'est avéré que certains, au nombre de deux, je ne veux pas nommer les fabricants maintenant, ont dû nous dire: "Malheureusement, le tout est retardé. Nous ne sortirons qu'un peu plus tard." […]
Il y a aussi cette liste au BfArM.
Hennig: C’est maintenant une liste énorme.
Drosten: Exactement, maintenant. Cette liste n'existait même pas à l'époque.
Hennig: Il y en a actuellement 200. L'Institut fédéral des médicaments et des dispositifs médicaux est le BfArM, pour expliciter l'abréviation. Comment avez-vous validé ces tests? Ces sept dont nous parlons? Vous avez déjà indiqué, également en culture cellulaire, qu'est-ce qui a été contre-testé exactement?
Drosten: Nous l'avons fait de manière relativement systématique. En mettant l'accent sur les propriétés analytiques de ces tests. Cela signifie: On peut parler de valeurs de sensibilité. Peut-on distinguer deux grandes mesures de la sensibilité? C'est ce que l'on appelle la sensibilité clinique. En disant: voici 100 patients véritablement infectés. Maintenant, testons cela. Parmi ceux-ci, 90% sont reconnus par le test, de sorte que le test a une sensibilité clinique de 90%. Et puis il y a une autre mesure, c'est la sensibilité analytique. La sensibilité analytique n'est pas un pourcentage, mais une concentration: la limite de sensibilité est un ou plusieurs virus par millilitre, par exemple, ou par écouvillon. Et cette sensibilité, nous l'avons déterminée et comparée dans ces tests. Pourquoi avons-nous fait ça? Parce que l'incidence était faible au moment de la réalisation de l'étude.
[…] Si vous commencez à inclure des patients dans une étude à un tel moment, que vous sélectionnez par PCR et s'ils sont positifs, alors dans le post-test, vous regardez si le test antigénique l'a reconnu? Vous le faites en même temps. Ensuite, on peut constater une sensibilité clinique. Le problème est que cela prend une éternité. Car il y a peu de patients réellement positifs. Et en même temps, les patients qui viennent sont très différents. Ils ne sont souvent pas symptomatiques précoces car ils ne s'attendent pas à avoir la maladie pendant une période de faible incidence. Ensuite, ils attendent avant d'aller chez le médecin. Et nous ne voulions pas tester des patients qui en sont à leur deuxième semaine de symptômes. Parce que nous le disons dès le début: nous voulons concentrer ce test sur les cinq premiers jours des symptômes. Dans la conception de l'étude, il est très difficile de faire quelque chose comme ça précisément dans une période de faible incidence. C'est pourquoi nous avons trouvé qu'il était trop laborieux et non opportun de comparer ces tests d'antigène pour faire une sensibilité clinique. Parce qu'alors la comparaison est fausse. Il existe des facteurs aléatoires qui ne peuvent pas être bien contrôlés. Ensuite, vous avez des patients pour votre propre produit qui sont en moyenne au sixième jour, et pour l'autre produit, vous avez des patients qui sont en moyenne au quatrième jour. Et vous ne le savez même pas précisément parce que les patients ne savent souvent pas depuis combien de temps ils ont des symptômes. Nous ne voulions pas que ces facteurs de confusion soient inclus dans l'étude.
Hennig: Pouvez-vous dire quelque chose sur l'efficacité de ces tests chez les personnes asymptomatiques ou présymptomatiques? [...]
Drosten: En fait, nous n'avons aucune différence dans la façon dont nous avons validé le test. Le test mesure simplement la quantité de virus. Peu importe que le patient présente des symptômes ou non. La discussion ici passe à un autre niveau. La question qui se pose ici est la suivante: les patients asymptomatiques ont-ils moins de virus, de charge virale? Peut-être peut-on remettre cela en question. Mais cela n’appartient pas à la validation d’un tel test antigénique. Il s'agit davantage d'une description clinique du cours de la maladie. Les données disponibles qui disent que les charges virales sont relativement semblables entre les patients symptomatiques et asymptomatiques, en particulier dans la phase précoce. Peut-être qu'à partir de la deuxième semaine, ce sera en fait différent. Mais au stade où nous voulons utiliser les tests antigéniques, c'est à peu près pareil. C'est pourquoi je n'ai aucune inquiétude à ce stade. Le problème avec les personnes asymptomatiques est toujours que vous ne savez pas si vous effectuez un test dans la phase précoce de l'infection. Donc, si vous utilisez le test au bon moment.
Hennig: Cela signifie qu'il est toujours important d'ajouter qu'un test d'antigène est en fait un instantané. Cela signifie que si, par exemple, je me teste avec un test d'antigène [négatif] à l’entrée de la maison de retraite à un moment, je ne dois pas en déduire: je peux aussi revenir demain. Parce qu'alors ça pourrait être différent.
Drosten: Exact. Tant que vous restez dans cette fenêtre, tout va parfaitement bien. Il n'y a aucun problème à tester les asymptomatiques. Si le résultat est négatif, vous pouvez supposer qu'il n'y a tout simplement pas de virus. Peu importe qu'il y ait des symptômes ou non.
Hennig: ces sept tests [et] la spécificité, c'est-à-dire la réaction croisée avec d'autres agents pathogènes, sont très différents. Il existe deux tests avec une spécificité de 100%, mais aussi un avec environ 88%, par exemple. Il faut donc regarder très attentivement. Nous venons de parler de la relation entre cela et la probabilité du prétest. Combien y a-t-il d'infections dans la population qui devraient être découvertes? Ces tests sont-ils assez sensibles?
Drosten: C'est en fait une belle coïncidence de la façon dont cela sort. Nous avons déterminé la sensibilité analytique. Et on peut dire que les bons produits, les bons tests, se situent entre dix et six. Donc, un million de copies de virus, et dix à la puissance de sept ou dix millions de copies de virus par écouvillon. Il fallait déterminer un facteur de correction. Tout cela est expliqué en détail dans le document.
Hennig: C'est le seuil de l'infectiosité.
Drosten: Exactement: ce sont donc des chiffres approximatifs. Mais ça suffit. Vous avez seulement besoin de savoir approximativement. Vous êtes donc entre un et dix millions de copies de virus, copies d'ARN, soit l'équivalent d'une concentration dans l'écouvillon. C'est donc à cette concentration que le test devient positif ou - vu d'en haut - négatif. Fait intéressant, c'est un niveau de virus généralement observé vers la fin de la première semaine de maladie. Donc là où les patients cessent d'être contagieux. […] on peut en déduire que ce test antigénique est en fait un test d'infectiosité. Quiconque est négatif n'est pas contagieux pour le moment. Par exemple, si vous avez un patient avec une forme légère, fraîchement infectieux et positif au test antigénique. Ensuite, après quelques jours, cela devient négatif. On peut probablement dire: maintenant vous n'êtes plus contagieux [voire] vous pouvez retourner au travail, [et pour plus de sécurité] veuillez porter un masque.[...]
Je pense que ces tests antigéniques sont un outil complètement nouveau et important dans la lutte contre la pandémie. Vous devez maintenant unir vos forces, c'est-à-dire avancer sur le plan politique, réglementaire et scientifique, pour les mettre en pratique, les faire descendre dans la rue. Sinon, la grande vague hivernale sera terminée et à la fin, quand les choses s'amélioreront à nouveau, nous aurons ces tests antigéniques. Ce ne serait pas si bon. Il faut l'utiliser maintenant.
Hennig: Vous venez de mentionner la liste de l'Institut fédéral des médicaments et des dispositifs médicaux, BfArM. Les 200 tests antigéniques répertoriés ici sont tous disponibles dans le commerce. Mais les informations qui y sont répertoriées ne sont en principe que les informations fournies par le fabricant. Ceci n'est pas validé. Il faut savoir que ces tests sont considérés comme des dispositifs médicaux, ce ne sont pas des médicaments. C'est pourquoi il n'y a pas d'approbation derrière[...]
Drosten: Oui, c'est un problème. Je suis surpris du nombre d'entrées sur cette liste. Une entreprise ou un distributeur quelque part en Europe - pour le dire simplement - a demandé l'approbation pour un tel test. Cela s'applique alors dans toute l'Europe. Maintenant, ils sont répertoriés pour une utilisation en Europe. Ce sont souvent des produits d'Asie, très souvent de Chine, mais aussi d'autres pays asiatiques [...] la sensibilité ainsi que la spécificité, vous devez en fait vérifier à nouveau vous-même, vérifier indépendamment. Il existe de nombreuses façons d'influencer ces examens, dont certains sont effectués avec un petit nombre de patients, de sorte que le test semble particulièrement efficace et bon. Par conséquent, une revue indépendante par des laboratoires experts comme notre étude [est nécessaire]. Il y a de nombreuses autres études qui paraissent actuellement. Ensuite, l'autre question est celle de la disponibilité. Le fait qu'un tel test soit approuvé ne signifie pas que vous pouvez l'obtenir si vous le commandez. En ce moment, il y a une ruée sur le marché mondial. Et il s'avère que si vous allez à la pharmacie, même en tant que médecin, le pharmacien dira: je suis désolé, mais malgré la longue liste, pas un seul produit n'est actuellement disponible. Ou juste celui-ci, nous pourrons peut-être l'obtenir dans deux semaines. Voilà la situation. Ce n'est pas une liste de courses, c'est un registre des tests approuvés dans l'UE. [Je pense que la disponibilité de ces tests devrait s’arranger dans les prochaines semaines]
Hennig: […] l'Institut Paul Ehrlich, l'autorité fédérale correspondante, doit désormais s'assurer que ces tests de la liste sont évalués progressivement de manière comparative, selon la volonté du ministère de la Santé, même si la temporalité n'est pas claire.
Drosten: Oui, c'est une bonne chose. Pour le moment, le secteur universitaire résoudra ce problème dans le cadre de travaux à petite échelle sur de telles études. Mais nous avons absolument besoin d'un endroit qui résume tout. Et bien sûr, l'Institut Paul Ehrlich est le bon.
[...]
Autre méthode de prélèvement
Hennig: Mais le problème reste le prélèvement qui n'est pas si facile et agréable, surtout avec les enfants. Mais vous avez également évalué une alternative à la Charité. Que vous pouvez prendre un frottis à l’avant des narines. Il s'agit également d'une étude qui n'a pas encore fait l'objet d'une revue par les pairs. Mais peut-être pouvez-vous encore dire quelque chose pour savoir si cela est envisageable.
Drosten: Pour le dire brièvement, [en se mouchant] un petit quelque chose sort toujours. Puis tout de suite après, faire le prélèvement dans la chambre nasale antérieure, c'est-à-dire directement devant la narine, sur les parois […] Pas besoin d’insérer l’écouvillon tout au fond. Dans l'ensemble, cela montre - non seulement dans cette étude, et selon d’autres données à ma connaissance - que cela fonctionne très bien.
Hennig: Monsieur Drosten, quelques considérations personnelles pour finir. Des gens que je connais disent, par exemple: «J'ai mal à la gorge et à la tête, mais cela ne peut pas être le corona parce que je n'ai ni fièvre ni toux. Ou aussi: "J'ai un rhume, mais mon médecin est sûr que ce n'est pas le virus." L'annonce de rester à la maison si vous présentez les plus petits symptômes n'a toujours pas été reçue par tout le monde? Est-ce que ça correspond aussi à votre expérience?
Drosten: Oui, c'est comme ça que je le vis. Donc moi j’ai aussi la variante: « tu ne peux pas me tester vite fait ? » Mais j'entends exactement la même chose, que les gens décident d’eux-mêmes, que c'est juste une gorge irritée. Ils continuent de sortir, aller travailler comme si de rien n’était. Et puis - je trouve cela parfois inquiétant – il y a des gens inquiets qui disent: «J'ai dit cela à mon médecin de famille et il a dit que je ne devais pas venir. Que ce n'était rien. Qu’il n’y aurait pas de test." Bien sûr, on peut interpréter les recommandations du RKI. Elles donnent des indications claires sur les symptômes à tester, c'est-à-dire une pneumonie ou des symptômes très spécifiques, une perte de goût. Ou chaque symptôme respiratoire. Ensuite, des situations sont mentionnées [...] Mais il y a beaucoup de place pour l'interprétation. [...] En même temps, c'est comme ça: si vous n'êtes pas testé, vous devriez rester à la maison avec ce type de symptômes ces jours-ci. Vous ne devriez pas aller travailler. Même si le médecin de famille a dit: Nous ne testerons pas. Que vous pensiez qu'il soit bon que le médecin de famille s'occupe de cela, c'est une autre question. Mais par principe, n'allez pas dans des situations sociales avec des symptômes pour le moment. Même si c'est juste une gorge irritée ou un nez qui coule.
Hennig: même si vous vous dites que vous n’avez pas été dans ces situations classiques de cluster, mais peut-être dans le bus ou au bureau. Cela signifie qu'avec les chiffres que nous avons en ce moment, il existe encore d’autres options de contamination.
Drosten: Oui, bien sûr. Beaucoup de gens ne peuvent pas reconstituer là où ils se sont contaminés. C'est pourquoi vous devez gérer les choses de cette façon maintenant. Vous êtes alors quelqu'un qui a des symptômes, vous êtes exactement dans cette zone où ces tests antigéniques sont les mieux adaptés. Ce serait d'autant plus confortable et important s'il était possible le plus tôt possible pour chaque personne lambda qui présente des symptômes mineurs d'obtenir un tel test antigénique, par exemple auprès de son médecin de famille ou du service médical d'urgence. Il existe de telles options. Cela varie d'une région à l'autre. Et il est également important que cela soit rémunéré en conséquence. Il est impossible qu'un médecin fasse quelque chose comme ça par bonne volonté. Ce sont des difficultés cachées que la population ne comprend pas. Il faut dire qu'un médecin installé est également un entrepreneur indépendant. Cela doit faire partie des considérations. Le risque de dire oui, tous les patients peuvent venir ici: puis ils s'assoient dans la salle d'attente, il faut la réorganiser spécialement, créer une salle d'attente supplémentaire et ainsi de suite. Cela doit porter ses fruits quelque part.