Étude de Singapour sur l'immunité, pré-quarantaine, tests antigéniques. Podcast #68 du 8 décembre 2020 [partie 2]

Réponse immunitaire : étude Singapour


Hennig: Nous avons déjà parlé de l'importance de la réponse immunitaire ici. [...] une question qui n'a pas encore été entièrement clarifiée est: quelle est la précision de la réponse immunitaire chez les patients asymptomatiques? Ont-ils produit moins d'anticorps et de lymphocytes T contre le virus que les personnes atteintes d'une maladie symptomatique, voire grave? Est-ce comparable? Et qu'est-ce que cela signifie pour une protection à long terme? M. Drosten, nous avons appris à regarder simplement quantitativement, donc tant de cellules T, c’est bien pour combattre le virus. Ce n'est pas si simple, car la réponse immunitaire peut également être non ciblée et déclencher des processus qui font plus de mal que de bien. Il existe maintenant un preprint de Singapour qui tente de comparer la réponse immunitaire du symptomatique et de l'asymptomatique. Avec succès. Qu’est-ce qu’on peut en dire?

Drosten: Le problème dans de nombreuses études jusqu'à présent, qui est également un point soulevé par les auteurs ici, est que le moment de l'infection a parfois été négligé dans ces études observationnelles immunologiques rapides. Ce n'est pas si facile quand on y regarde de près. Comment déterminer exactement le moment de l'infection chez les patients asymptomatiques? Cela conduit alors à des contradictions quelque peu apparentes dans la littérature, par exemple on peut voir que les patients symptomatiques ont en fait plus de réactivité des lymphocytes T.

Hennig: Donc, les globules blancs qui servent la défense immunitaire.

Drosten: Exactement. On pourrait en déduire: cela signifie peut-être que les cellules T sont mauvaises. D'un autre côté, on pourrait aussi dire que plus de stimulus antigéniques se sont produits. Il y avait plus de virus là-bas parce que c'était une infection symptomatique. C'est pourquoi il y a plus de réponse immunitaire. Tout cela est difficile à distinguer, l’une et l’interprétation opposée sont possibles.

[…] Lors de la première vague à Singapour, il y a eu des flambées épidémiques problématiques dans les maisons de travailleurs migrants. Nombreux sont ceux qui viennent de pays plus pauvres pendant un certain temps pour gagner de l'argent. Il s'agit souvent de jeunes hommes qui travaillent sur les chantiers, dans la gastronomie, dans les aires de service. Ils dépensent le moins possible et vivent dans des dortoirs. Une étude a été menée dans l'un de ces dortoirs où des flambées se sont produites. Ils ont suivi 478 résidents de dortoirs et ont prélevé leur sang au début et après deux semaines, puis après six semaines et ont regardé qui avait réellement des anticorps? Qui a les signes d'une infection passée? Au début, 131 étaient déjà séropositifs, c'est-à-dire avaient des anticorps, et parmi ceux-ci, 4,6% seulement étaient symptomatiques. Ensuite, on a observé une séroconversion chez 171 autres personnes au cours de cette période, c'est-à-dire de la semaine zéro à la sixième semaine. Donc ils n'avaient pas d'anticorps à la semaine zéro. Après la sixième semaine, ils avaient des anticorps. Cela signifie qu'ils doivent avoir été infectés entre-temps. Sur ce nombre, environ 5,5 % étaient symptomatiques. Nous pouvons facilement expliquer pourquoi ceux-ci sont si peu symptomatiques. Ce sont des hommes jeunes. Ils n'ont pas le même profil de maladie que les personnes plus âgées, qui deviennent beaucoup plus symptomatiques. Et peut-être que certains d'entre eux n'ont pas non plus signalé leurs symptômes aussi clairement. Ces facteurs de confusion sont toujours inclus dans les études. Dans tous les cas, ce qu’on a alors fait, ces asymptomatiques, c'est-à-dire ceux dont vous savez qu'ils ont formé des anticorps et qu'ils n'avaient aucun symptôme, ont été examinés de très près en ce qui concerne leur réponse immunitaire, en particulier au niveau des lymphocytes T. Ils ont tous des anticorps, nous l'avons mesuré. C'était le critère d'entrée.

La question est maintenant de savoir quelle est la réponse des lymphocytes T? Est-ce particulièrement bon ou particulièrement mauvais? […] Et ce qu’on a vu: tous ces patients ont des lymphocytes T très réactifs. Ils ont examiné comment ces cellules T réagissaient contre certaines parties du virus. On a examiné quatre éléments différents sur la façon dont ces cellules T l'attaquent. On peut dire en termes simples: chez tous les patients, même s'ils n'ont eu que des formes très légères ou asymptomatiques, les cellules T réagissent comme il faut, elles sont très réactives contre toutes les parties du virus. Il existe de nombreuses cellules T et elles réagissent contre de nombreux fragments de virus. Ce qu’on a ensuite fait, c'est prendre des patients symptomatiques. Il y en avait apparemment trop peu dans cette étude de cohorte, de sorte que des patients hospitalisés symptomatiques ont été pris, cependant, exactement le même timing en ce qui concerne le cours de la maladie. Donc on savait quand ont été infectés ces patients hospitalisés symptomatiques. On leur prélève du sang au même intervalle de temps que chez les patients asymptomatiques, fait le même test de laboratoire. Vous pouvez voir qu'ils réagissent de la même manière, c'est-à-dire que le symptomatique et l'asymptomatique montrent la même fréquence de réaction et le même schéma de réaction contre les mêmes morceaux du virus. Il n'y a qu'une seule différence, c'est-à-dire que l'activité des lymphocytes T asymptomatiques diminue après environ trois mois. Et cela prend six à sept mois pour le symptomatique.

Hennig: Qu'est-ce que cela nous dit?

Drosten: Cela dit que les cellules T restent actives plus longtemps après l'infection chez les symptomatiques. Mais cela ne signifie pas nécessairement, parce qu'à la fin il y avait apparemment le même nombre qu’au début, que moins de mémoire cellules T a été créée après une infection. Les cellules mémoire ne sont donc pas spécifiquement mesurées ici. Il se peut que les deux groupes aient la même quantité de mémoire. Et que dans les deux cas, si vous croisez ce virus dans deux ans et que vous êtes infecté, que vous ayez été symptomatique ou asymptomatique à l'époque, la mémoire immunitaire s’active immédiatement et la chaîne de commandement passe immédiatement aux Cellules B et formation d'anticorps. Dans les deux cas, l'issue n'est que bénigne, comme nous le savons des infections endémiques naturelles à coronavirus, mais où la première infection survient dans l'enfance et n'est pas si difficile.

Hennig: L'immunité durera donc pendant une période similaire. Mais pouvez-vous maintenant penser l'inverse et faire l'hypothèse que certaines personnes restent sans symptômes parce que leur réponse immunitaire est plus efficace?

Drosten: Une telle chose est plus efficace. Il y a d'autres dimensions dans lesquelles le décrire. Cela a également été tenté dans l'étude. Cela se fait un peu rapidement. Certains immunologistes n'aimeront pas tellement qu’on ne soit pas allés plus loin dans les détails techniques. Mais je pense que cela suffit pour répondre à la question fondamentale, si l'activité des lymphocytes T est mauvaise ou bonne. Maintenant, [les auteurs] sont allés plus loin et ont fait un autre test, un test de sécrétion de cytokines. Les cytokines sont des substances messagères entre les cellules immunitaires. On peut dire qu'il existe de bonnes et de mauvaises cytokines. On peut également entrer plus en détail et dire qu'il existe des cytokines qui stimulent un schéma de réaction dans les cellules T qui est souhaitable pour lutter contre ces infections respiratoires et virales aiguës. Il s'agit de l'interféron-γ et de l'interleukine-2TNF-α, comme description d'un "profil" de réaction TH1, c'est ce que vous voulez. D'un autre côté, il y aurait un profil de réaction au THC2 dont on ne veut pas dans de telles maladies. Il existe d'autres formes de maladie, c'est une bonne chose.

Hennig: Il s'agit de contrôler les processus inflammatoires.

Drosten: C'est vrai. C'est essentiellement la direction que prennent les lymphocytes T. Les cellules T sont la station de contrôle de l'ensemble du processus immunitaire. Ensuite, il y a autre chose: des modèles de cytokines amplifiés et transmis par les cellules. Des cellules qui réagissent aux cellules T, mais qui sont également des cellules immunitaires. Et là, vous regardez principalement un modèle typique de l'inflammation, un modèle inflammatoire. Il existe également des cytokines marqueurs, l'interleukine-6 et l'IL1-β par exemple. Et maintenant, vous pouvez le mesurer et les auteurs l'ont fait à partir de sang entier. On a donc prélevé des échantillons de sang et on les a mesurés après avoir stimulé les cellules T avec des fragments de virus. Qu'est-ce qui revient dans la réponse cytokine? Il s'agit maintenant d'un signal mixte, en partie causé par les cellules T elles-mêmes, mais aussi en partie par les autres cellules immunitaires du sang qui répondent à ce signal des cellules T. Ce signal mixte a ensuite été évalué. Et ce que l'on peut dire en principe, c'est que chez les patients asymptomatiques, on trouve beaucoup de ce bon signal des lymphocytes T. Cela suggère que la réponse des lymphocytes T est conçue comme elle le devrait. On en voit proportionnellement moins dans le symptomatique. Mais vous pouvez également constater que les cytokines inflammatoires, qui ne doivent pas seulement provenir des cellules T, sont proportionnellement beaucoup plus représentées chez les symptomatiques.

Hennig: qui déclenchent les processus inflammatoires.

Drosten: Exactement. Ensuite, on peut aller un peu plus loin. On peut maintenant corréler le premier test avec le deuxième test et demander: pour chaque cellule T stimulée, quelle quantité de signal de cytokine d'une qualité ou d'une autre sort-il? Et là, il y a une chose intéressante: si vous comparez le symptomatique et l'asymptomatique, vous pouvez dire que la réponse des cytokines chez les patients asymptomatiques est relativement uniforme. Et: plus les lymphocytes T réagissent, plus les réponses cytokiniques reviennent. Ces deux quantités sont bien en harmonie l'une avec l'autre, bien corrélées. L'un cause l'autre. Bien que ce soit différent avec les patients symptomatiques. Chez les patients symptomatiques, il y a parfois une forte réponse cytokinique avec seulement quelques lymphocytes T réactifs. Il s'agit souvent également d'une réponse cytokine inflammatoire.

En d'autres termes, la situation s'effondre. Il arrive parfois que moins de cellules T répondent de manière excessive et, surtout, stimulent excessivement les autres cellules immunitaires. Et les auteurs décrivent cela avec les termes coordonné ou non coordonné. Ils disent: La réponse, qui est déclenchée par les lymphocytes T puis poursuivie, est plus coordonnée chez l'asymptomatique que chez le symptomatique. La raison pour laquelle une personne contracte une maladie, le virus peut fonctionner pendant un certain temps, puis peut-être également affecter les poumons, est due à une mauvaise coordination de la réponse des lymphocytes T. Cependant, cela ne signifie pas que, dans un cas ou dans l'autre, il y a une réponse globale moindre ou plus des lymphocytes T et ne permet donc pas nécessairement un pronostic pour le nouveau processus immunitaire ultérieur lorsque cette infection se produit la fois d’après. Et cela viendra, c'est clair. Ce sera un virus endémique, ce sera comme les autres coronavirus. Ce n'est donc pas nécessairement quelque chose qui donne un mauvais pronostic. Plutôt quelque chose qui explique un peu l'évolution actuelle de la maladie. Mais cela ne veut rien dire de mauvais pour un pronostic ultérieur. Il est donc toujours possible que la prochaine infection se produise sans accroc.

Hennig: Surtout que les cellules mémoire reviennent en jeu.

Drosten: C'est exactement la raison.


Recommandations pour les fêtes

Hennig: Enfin, j'aimerais revenir à la vie quotidienne. [...] vous avez déjà dit à propos de la recommandation de la Leopoldina qu'une pré-quarantaine […] de dix jours [serait souhaitable avant de rendre visite aux grands-parents]. Mais on doit encore accepter un peu de risque résiduel. Parce que la période d'incubation peut durer 14 jours. [...]

Drosten: Oui, ce […] n'est qu'une recommandation. Maintenant, ce n'est pas une ligne directrice ou quoi que ce soit. Cela n'a pas le caractère d'une directive du RKI ou quelque chose comme ça.
[...] Il est vrai que la déclaration de la Leopoldina anticipe ce qui se passe en ce moment. A savoir que la quarantaine peut désormais être ramenée de 14 jours à 10 jours, […] Si vous regardez les estimations,[...] dans l'ensemble, ce ne sont pas beaucoup de cas qui nous échappent [en faisant ainsi]. Sur 100 transmissions qui auraient lieu sans quarantaine, il y en aurait peut-être cinq ou six ou, 15 infections au maximum. Donc c'est encore tolérable. Vous contenez toujours la proportion écrasante de toutes les transmissions ultérieures.

Vous entrez exactement dans ces domaines imaginaires des études de modélisation dont nous avons discuté plus tôt. Réduction des contacts de 40%, ce qui peut également se traduire un peu par une réduction supplémentaire de la transmission. C'est exactement ce que font la quarantaine et la réduction des contacts dans les deux cas. Même dans des scénarios plus difficiles, où l'idée est une réduction de 75% des contacts, vous pouvez contrer un peu ces chiffres de quarantaine. Cela signifie donc: une quarantaine de dix jours, ce sont des corrélations floues que je fais, mais une quarantaine de dix jours sera conforme à l’objectif en matière de prévention des infections. Ensuite, bien sûr, afin de réfléchir plus avant en termes de praticité, la considération est la suivante: si je veux rendre visite à des patients très vulnérables pendant la période de Noël et que j'arrive à entrer dans une pré-quarantaine stricte pendant dix jours pour moi-même et pour ma propre famille, alors il suffit de reconnaître que si quelqu'un ici a été infecté et n'aurait malheureusement pas dû développer de symptômes... Et plus le groupe est grand, plus il y a de chances qu'au moins une personne symptomatique soit présente, il faut le savoir aussi. Si une famille de cinq personnes entre en quarantaine, l'une d'elle deviendra symptomatique.

Hennig: S'ils ont été infectés à peu près au même moment.

Du bon usage des tests antigéniques

Drosten: Mais nous pouvons aussi dire que si nous entrons dans une pré-quarantaine de dix jours, tous en même temps, alors nous créons la simultanéité, un point de départ simultané dans le pire des cas. Alors ce sera le cas qu'à la fin de cette fenêtre de temps de dix jours, même les asymptomatiques parmi nous devraient au moins maintenant avoir un virus qui peut être détecté dans un test antigénique. Et au moins à la fin de cette quarantaine de dix jours, vous feriez un test chaque matin.

Hennig: Vous devrez le faire une fois par jour car la durée de validité du test est d’une journée.

Drosten: C'est vrai. Il s'agit d'une manière prudente de traiter le résultat de ces tests. Par précaution, nous disons également dans l'article de la Leopoldina: la durée de conservation d'un résultat de test négatif sans aucune orientation des symptômes n'est que d'un jour. Vous seriez alors dans une situation de sécurité maximale. Si un individu ou un groupe de personnes se met en quarantaine pendant dix jours et effectue des tests avec un test antigénique pendant quelques jours le matin vers la fin des dix jours, cela ne peut vraiment pas être beaucoup plus sûr. Ensuite, vous devez comprendre que la vie n'est pas sans risque résiduel. Nous pouvons entrer dans une région où nous faisons tout ce que nous pouvons pour réduire la transmission, puis nous avons un accident de voiture sur le chemin pour rendre visite à un parent. Ces risques résiduels existent dans la vie de tous les jours. Vous entrez dans un sens de responsabilité personnelle, bien sûr, vous devez le dire. Donc, vous ne pouvez pas dire: il y a maintenant un cas d'infection parmi des proches, bien que nous ayons fait tout ce que la politique a permis et nous n'avons pas été au-delà de ce qui est permis. C'est aussi un malentendu social courant. La science et, dans une certaine mesure, la politique ne peuvent que fixer des lignes directrices, mais ne peuvent garantir l'exclusion de tout risque résiduel.

Hennig: Maintenant, surtout à Noël en temps normal, il y a la grippe que je peux transmettre aux parents plus âgés, surtout quand il y a des enfants. Ces tests antigéniques sont encore un peu une zone grise. Le ministère de la Santé continue de dire qu'ils doivent être effectués par du personnel dûment formé. Ceci est ensuite réglementé au niveau de l'État. Cependant, ce qu'on appelle la réserve du médecin a été abandonnée. Ainsi, les enseignants et les éducateurs, par exemple, devraient pouvoir se tester. Et des tests antigéniques peuvent désormais également être délivrés dans les écoles et les crèches.[...]

Drosten: chaque résultat positif doit être confirmé par un test PCR. […] Si le test PCR s'avère alors négatif, c'est que vous avez été faux positif. Le test PCR est correct dans ce cas. […] [ou alors] un deuxième test antigénique d'un autre fabricant? D'après notre expérience, peut-être la moitié de ces réactions faussement positives peuvent être répétées si vous testez avec le test du même fabricant. Ce n'est pas juste une stupide coïncidence, mais parfois c'est systématique. Par exemple, certaines personnes ont certaines bactéries dans le nez qui font réagir ces tests.
[…] cela ne peut pas être prouvé directement. Mais c'est un modèle explicatif pour cela. C'est pourquoi si vous avez un test positif, vous devez le faire confirmer par PCR, sinon vous n'obtiendrez aucune clarté.

Hennig: […] si j'ai des symptômes du rhume depuis quatre ou cinq jours maintenant, un test d'antigène a-t-il encore un sens, peut-il encore montrer quelque chose de fiable, de raisonnablement fiable?

Drosten: Je dois d'abord répéter: les symptômes sont la meilleure orientation pour le test antigénique. Avec quelqu'un qui est fraîchement symptomatique, quels que soient les symptômes, cela peut être le nez, la sinusite, le mal de gorge, mais surtout la toux et le mal de tête, et la combinaison de maux de tête et de douleurs musculaires et rien d'autre, c'est relativement typique. Et quiconque a cela et se teste [et] on peut dire avec une certaine certitude: si le test est négatif, alors c'est autre chose. Cela ne veut pas dire que vous n'êtes pas malade. Mais il existe d'autres virus et agents pathogènes qui provoquent de tels symptômes. […] Mais si vous avez des symptômes, puis que vous vous testez et que le test est négatif, alors [il y a de fortes chances] qu'il est vraiment négatif. Il y a des risques résiduels dans la vie. Il existe également des risques résiduels avec ces tests. Il existe encore des résultats faussement négatifs chez les personnes infectées par le virus. Mais ils sont rares. Rarement signifie de l'ordre de quelques pour cent. Donc pas beaucoup, donc pas 10 %, mais plus de l'ordre de deux, trois pour cent. Bien sûr, cela vaut la peine de le répéter le lendemain.

Si le test est négatif deux fois de suite, il est très, très improbable que ces symptômes que vous avez soient causés par la maladie Covid-19. […] des groupes d'étude ont évalué ces tests [certains ont divisé leurs] diagnostics en échantillons prélevés avant le quatrième jour des symptômes et après le quatrième jour des symptômes. Ou dans des échantillons prélevés dans les sept premiers jours et après les sept premiers jours. Après cette revue de la littérature, [sur] 24 études, il y en avait neuf (*) en preprint, donc rien n'a encore été publié officiellement[...]

Mon impression générale est que vous pouvez vous fier aux tests lors de la première moitié de la première semaine, encore mieux que le jour où les symptômes commencent. C'est une opinion générale. Le jour où les symptômes commencent, les tests ne sont pas aussi fiables que deux ou trois jours après le début des symptômes. D'où ma recommandation: si vous vous testez le jour où les symptômes commencent et que vous avez des doutes, c'est-à-dire que le test est négatif, mais que les symptômes ne disparaissent pas, s'aggravent, alors vous devriez vous tester à nouveau le lendemain. Il est possible que le test soit positif. Et dans la seconde moitié de la semaine, j'ai l'impression que [c’est pareil]. Donc, dans certaines études, c’est un peu moins fiable, mais vraiment de très peu. Dans l'ensemble, ces tests me semblent fiables dans une fourchette de sensibilité supérieure à 95% à la fin des sept premiers jours suivant l'apparition des symptômes. Les tests qui au début n'étaient que de 91% dans la première moitié de la semaine, ils ne s'aggravent ni ne s'améliorent la première semaine ou la seconde moitié de la semaine. Il ne se passe pas grand-chose.

Nous avons également porté une attention particulière à la question de savoir si une explication pouvait être trouvée dans ces études. On peut penser à deux choses. D'une part, il se peut que vers la fin de cette première semaine, une légère formation d'anticorps puisse déjà s'installer et peut-être à cause de cela les tests sont perturbés et deviennent des faux négatifs. Ou si à la fin de la semaine, le virus diminue simplement sa charge virale et donc le test ne fonctionne pas. Telle est également l’impression qui ressort de toutes ces nouvelles études. C'est la charge virale et rien d'autre. Si la charge virale diminue, le test devient négatif. Nous savons que la charge virale diminue également vers la fin de la première semaine. C'est donc normal.

Nous savons aussi autre chose, et c'est la particulièrement bonne nouvelle: si la charge virale diminue, alors l'infectiosité diminue également. Donc ce que nous voulons, tester l'infectiosité, poser la question, puis-je infecter quelqu'un, c'est exactement ce qui ressort de ces tests, comme nous le soupçonnons et le découvrons réellement. C'est pourquoi vous pouvez - je peux le recommander verbalement à partir de ma propre expérience et de la lecture de la littérature - vous pouvez bien utiliser ces tests la première semaine. Vous pouvez vous y fier dans une certaine mesure. Comme je l'ai dit, avec le risque résiduel, avec l'incertitude résiduelle que si vous avez des symptômes et que le test est négatif, alors vous avez autre chose.

Hennig: [...] Alors à Noël, quand vous êtes ensemble, gardez vos distances, aérez et faites attention à tout ce qu'il y a à savoir à ce sujet

Drosten: Pour cela aussi, en passant, je recommande de lire cet article de la Leopoldina. Il contient des conseils quotidiens très pratiques, qui ne sont pas du tout formulés dans un style académique.

(*)Liens vers les neuf études:

PERFORMANCE EVALUATION OF A SARS-COV-2 RAPID ANTIGENTEST: TEST PERFORMANCE IN THE COMMUNITY IN THE NETHERLANDS | medRxiv

Head-to-head comparison of SARS-CoV-2 antigen-detecting rapid test with self-collected anterior nasal swab versus professional-collected nasopharyngeal swab

Real-life performance of a novel antigen detection test on nasopharyngeal specimens for SARS-CoV-2 infection diagnosis: a prospective study

Comparison of SARS-COV-2 nasal antigen test to nasopharyngeal RT-PCR in mildly symptomatic patients

Evaluation of the Panbio™ rapid antigen test for SARS-CoV-2 in primary health care centers and test sites

Clinical evaluation of the Roche/SD Biosensor rapid antigen test with symptomatic, non-hospitalized patients in a municipal health service drive-through testing site

Diagnostic accuracy of two commercial SARS-CoV-2 Antigen-detecting rapid tests at the point of care in community-based testing centers

Antigen rapid tests, nasopharyngeal PCR and saliva PCR to detect SARS-CoV-2: a prospective comparative clinical trial

Evaluation of the accuracy and ease-of-use of Abbott PanBio - A WHO emergency use listed, rapid, antigen-detecting point-of-care diagnostic test for SARS-CoV-2

Lockdown light, écoles, demi-classes, réduction des contacts, vaccin et fin de pandémie. Podcast #68 du 8 décembre 2020 [partie 1]

Situation en Allemagne, lockdown light, rôle de l’école 

Korinna Hennig: "Le mini lockdown a échoué", écrit par exemple la "Süddeutsche Zeitung". La chancelière et le ministre de la Santé ont entamé des discussions. La Bavière prend déjà des mesures plus strictes. D’autres pays ont pris des mesures plus fortes contre le processus d'infection ; d'un point de vue purement scientifique, on pouvait s’attendre à ce que la voie allemande, qui n'a délibérément pas voulu toucher certains domaines de la vie publique, arrive là où nous en sommes aujourd’hui?

Christian Drosten: Oui, c'est le cas. La science s’est toujours exprimée à ce sujet. Il n’y a pas que moi, mais aussi d'autres voix qui se sont exprimées. Mais le message de la science a été fortement édulcoré ces dernières semaines, en partie du côté de la science elle-même. [...] je pense que le climat général a affecté les scientifiques ces dernières semaines. À savoir: Vous ne pouvez tout simplement plus dire les choses telles qu’elles sont sans être [...] attaqué dans les médias et malheureusement aussi par certains scientifiques. [...] Il existe un consensus scientifique sur la manière de traiter le problème. Ce consensus s'est également étendu à de larges pans de la politique. Ils l'ont déjà compris, mais n'ont pas pu le mettre en œuvre non plus.

Hennig: Vous avez dit une fois: on ne peut pas négocier avec le virus. À un moment, il faut un lockdown. Si des exceptions s'appliquent à nouveau à Noël, y arriverons-nous à la nouvelle année? Ou y sommes-nous déjà maintenant?

Drosten: Je pense que nous avons atteint ce point maintenant. Nous pouvons jeter un regard sur ce que d'autres pays voisins ont fait. Mais nous devons absolument faire quelque chose maintenant. Si vous laissez les choses continuer ainsi, avec ces chiffres relativement constants depuis au moins six, voire sept semaines, puis nous arrivons à Noël avec ces chiffres constants, que va-t-il se passer? Il se pourrait que les congés de Noël atténuent le tout par eux-mêmes. On ne peut l’imaginer que si on suppose que des compartiments très spécifiques maintiennent seuls ce processus d'infection. Alors imaginons que rien ne se passe dans les écoles, la vie professionnelle et dans la sphère privée. C’est peu probable.

Hennig: Donc un effet vacances.

Drosten: Exactement, alors ce serait un effet vacances. Mais il est peu probable que cela se produise. Il y a certainement un léger effet vacances pour les écoles. Mais le virus se propage également dans d'autres domaines. à Noël, vous vous déplacez géographiquement, il se forme de nouveaux groupes de contact qui n'existaient pas auparavant, par exemple dans les familles ou dans des groupes d'amis. Ce qui va se passer est clair. La probabilité que cela provoque une baisse est très faible. La probabilité que cela conduise à un autre pic est grande. On entre alors plus loin dans les zones d'incidence qui ne peuvent plus être brisées par des mesures de réduction de contact. [...] Si on ne réajuste pas maintenant, il se pourrait qu'à la fin du mois de janvier et au-delà de tout le mois de février, on soit vraiment obligé d'entrer dans un véritable lock-out qui nuira massivement à l'économie. Nous connaissons maintenant les coûts dus à ce lockdown partiel provisoire. [...] j'ai entendu des chiffres très élevés. Et c'est pourquoi vous devez utiliser les jours à venir, y compris ces jours de Noël. Il faut utiliser l'effet vacances. […] C’est malheureusement difficile à accepter pour beaucoup. Il faut un lockdown pendant les vacances.

Et cela est également recommandé par l'Académie nationale des sciences, la Leopoldina. Il y a une déclaration qui doit être comprise comme un avertissement clair et final de la part de la science. [...]

J’ai cosigné cette déclaration […] Ces recommandations sont quelque chose qui pourrait orienter la politique. Mais il faut aussi dire: si la politique en décide autrement, alors elle aura cessé de trancher en faveur de la science. Il y a des recommandations [pour arrêter l’enseignement] le 14 décembre. En d'autres termes, les familles peuvent décider de ne pas envoyer leurs enfants à l'école afin d'avoir le temps nécessaire avant les vacances de Noël si elles veulent rendre visite à des proches. Il y a d'autres choses là-dedans qui sont relativement spécifiques. Par exemple, prolonger les vacances de Noël jusqu'au 10 janvier. C'est aussi quelque chose qui sera initialement perçu comme difficile dans certaines familles. Mais c'est une recommandation scientifique née de la situation. Il y a aussi: à partir du 24 décembre, tous les magasins fermeront jusqu'au 10 janvier, à l'exception des magasins nécessaires, comme les épiceries, les pharmacies, bien sûr.

Hennig: Comme au printemps.

Drosten: Comme au printemps, exactement. Cela ne dit pas que vous ne pouvez pas faire de visites pour Noël. [mais] serait bon de limiter ces contacts à votre cercle familial et de les maintenir dans le temps. Votre groupe de contact.[...] Il y a d'autres choses spécifiques. Par exemple, si vous voulez rencontrer des personnes âgées, faites tout ce que vous pouvez pour être en quarantaine dix jours avant. […] Et aussi, si vous ressentez des symptômes comme mal au dos ou à la tête, ce sont des symptômes initiaux fréquents de Covid-19, mais aussi des symptômes respiratoires, isolez-vous pendant cinq jours, quoi qu'il arrive.

Hennig: Et puis ne plus faire les courses, même avec un masque.

Drosten: Oui. Et pour être clair: le test antigénique, oui, est utile. Il y a maintenant des médecins généralistes qui peuvent procurer des tests à leurs patients et leur expliquer comment le faire. Mais ces tests ne sont en principe valables que pour une journée[...] En d'autres termes, si vous souhaitez utiliser un test antigénique pour les visites familiales, vous devez vous tester tous les matins. [Ces tests n’ont d’utilité que pour la journée]. On peut partir du principe qu’on peut s’en passer si on a fait une pré-quarantaine [...] Nous, scientifiques, espérons que cela sera pris au sérieux dans les médias et non scandalisé. C'est un grand groupe de scientifiques. Nous espérons que personne [ne sera] attaqué personnellement ici. Je l’espère aussi pour moi-même, car c’est finalement ce qui a conduit les scientifiques à s’exprimer avec une certaine prudence ces dernières semaines.

Hennig: […] Si nous nous en tenons aux grandes lignes: une alternative à [la fermeture des écoles] serait d'essayer l'école à la maison. Les enfants restent à la maison et sont toujours scolarisés. […] Cela doit être discuté au niveau politique. Mais après Noël? [...] les chiffres ne vont probablement pas baisser. Quelles sont les options pour les écoles? Y a-t-il un peu plus de connaissances maintenant sur la façon de diviser les groupes?

Drosten: Oui, parmi les scientifiques qui ont participé à la déclaration de la Leopoldina l'impression domine que la situation scolaire est sérieuse. Vous pouvez voir qu'il y a une incidence considérable dans les écoles. On doit simplement le reconnaître. [...] Nous avons de bonnes données d'Angleterre qui donnent un aperçu et qui disent que ce sont surtout dans les années après l'école primaire qu’il y a plus d'infections que dans la population normale. L'étude REACT-1, par exemple, le montre très clairement. Nous n'avons pas d'étude comparable en Allemagne. Mais il n'y a aucune raison de penser que ce serait différent ici qu'en Angleterre.

Hennig: Nous devons expliquer brièvement REACT-1, est une étude de cohorte en Grande-Bretagne.

Drosten: Il s'agit d'une vaste étude en cours. C’est un très bon échantillon.

Hennig: Nous avons également discuté dans un épisode avec Sandra Ciesek en ce qui concerne les enfants, où l'on peut dire: l'âge est un facteur décisif. En d'autres termes, chez les jeunes enfants, il y a moins d'infections, [et davantage au] lycée, par exemple. Néanmoins, pour revenir à la question : il y a des facteurs très différents qui jouent un rôle chez les enfants, le facteur décisif étant que de nombreuses personnes se réunissent dans les écoles[...] Ce n'est donc pas l'enfant en tant que tel qui est le facteur, mais le groupe.

Drosten: Comme l'adulte, l'enfant en tant que tel est sensible aux infections.

Hennig: Un facteur normal.

Drosten: Exactement. Nous avons vu dès le départ, avec les données initiales de charge virale, que seuls les plus jeunes enfants peuvent avoir un peu moins de virus. Mais la différence avec les adultes est si petite qu'il est impossible de dire si elle a une signification clinique. Au début, [l’incidence] montrait que rien ne se passait chez les jeunes enfants. C'est différent maintenant. On peut encore dire que le nombre de signalements parmi les jeunes enfants suggère qu'il se passe un peu moins de choses. C’est-à-dire durant les années d'école maternelle et primaire. C’est après le primaire que ça commence. [...] J'ai regardé chaque jour [...] comment les incidences en Allemagne évoluaient dans les tranches d'âge, depuis [...] environ six ou sept semaines. Au début, avant le lockdown, ça augmentait encore. Puis on est arrivé à un plateau, et le lockdown est entré en vigueur. […] Si vous regardez quelle proportion de l'incidence hebdomadaire totale chaque âge dans la population a-t-elle par rapport à l'incidence de ces six semaines? [...] Le premier effet que vous voyez: les cohortes d'étudiants diminuent considérablement avec le lockdown. Donc, les jeunes adultes – ce ne sont pas seulement des étudiants, il y en a aussi beaucoup qui travaillent - et font beaucoup la fête, sortent, sont socialement actifs, ils diminuent considérablement au fil du temps. Donc, ceux qui ont toujours été accusés après l'été de propager la pandémie. Et puis il y a quelques groupes qui montent. Ce qui est intéressant à ce sujet, c'est un groupe qui ne cesse de croître clairement. Ce sont les écoles au-dessus de l'âge de l'école primaire. On le voit en fait à partir de sept ans, mais il y a des effets là-bas, les effets généraux - je ne veux pas entrer dans les détails maintenant. Mais vous pouvez voir que ça augmente dans les écoles. Vous pouvez également voir que ça augmente lentement chez les parents. Et ça monte encore plus nettement dans les cohortes - c'est un peu surprenant à première vue - 60 ans jusqu'à l'âge de la retraite. Donc ces cohortes, de la fin de la cinquantaine - milieu 60. Les personnes âgées qui travaillent avant la retraite, elles semblent aussi avoir une certaine insouciance. Les enfants ont souvent quitté la maison et vous pouvez avoir le sentiment d'être peu affecté par tout ça.

Hennig: Pas encore vraiment un groupe à risque.

Drosten: Exactement, pas encore vraiment à risque. C'est quelque chose à surveiller. Vous pouvez le voir: ce ne sont pas seulement les écoles qui mènent. Il existe également d'autres pans de la société que vous n'avez pas encore vraiment atteints. Mais il est également clair que quelque chose se passe dans les écoles et que cela ne se passe pas de façon exponentielle. [...] Ensuite, il n'y a pas d'interaction, l'effet ping-pong : apporté par un enfant dans la famille, transmis par le frère dans une autre classe - c'est-ce qui définit le réseau typique des écoles entre groupes d'âge. Cela ne se passe pas ainsi. Par conséquent, à incidence constante, on remarque une augmentation linéaire et non exponentielle des écoles. Et cela montre qu’il se passe certainement quelque chose d’important dans les écoles. Comme le dit la déclaration de la Leopoldina, nous devons nous assurer [que] sur le plan organisationnel, quelque chose change dans les écoles maintenant.

Hennig: Nous avons déjà parlé de division en groupe, de cours en alternance… La taille des groupes est le facteur décisif. [...] Néanmoins, vous, en tant que scientifique, dites à partir de ce groupe de la Leopoldina que cela doit se faire à tous les niveaux géographiques, n'est-ce pas?

Drosten: Eh bien, à l'échelle nationale ou pas, je pense que c'est un débat politiquement justifié. Parce que l'incidence est encore en partie différente. Mais vous devez également voir que ça a tendance à s’aligner. Jusqu'à récemment, vous aviez le sentiment que ce n'était pas réparti uniformément. Mais cela devient de plus en plus identique dans les États fédéraux. Ces derniers jours, nous avons eu ce fort effet de rattrapage dans les nouveaux Länder (ex-Allemagne de l’Est). Le nord de l'Allemagne est encore un peu mieux loti. Mais même là, vous pouvez deviner que cela ne restera pas ainsi.

Hennig: Le Schleswig-Holstein et le Mecklembourg-Poméranie occidentale ont déjà dépassé cette limite de 50 nouvelles infections pour 100.000 habitants.


Drosten: Exactement. Cela va arriver, cette diffusion géographique. [D’où] l'avertissement qu'il faut arrêter de voyager, même dans la zone familiale. Les familles géographiquement éloignées ne doivent pas nécessairement être réunies pendant ces vacances cette année. Je pense qu'il est plus important de penser scientifiquement ici. Que pouvez-vous vraiment recommander? Comment cela peut-il être fait dans les écoles?

Hennig: C'est aussi une question d'acceptation. Dans les écoles, c'est toujours difficile d'avoir vos enfants dans une école où il ne s'est pas passé grand-chose, pas grand-chose de visible, les infections asymptomatiques ne sont pas exactement connues, mais où il n'y a pas eu de flambée épidémique majeure. Mais si nous parlons de la division en groupes, existe-t-il des preuves scientifiques que différents types de groupes, différents types de scolarisation en alternance, apportent des avantages?

Comment faire des demi-groupes à l'école?

Drosten: Il existe une étude intéressante menée par deux institutions de sciences sociales, l'Université Columbia et l'Université de Mannheim. D'ailleurs, d'Anna Kaiser, m'a dit début mars, quand il s'agissait de savoir comment comprendre toute cette incidence chez les enfants et dans les écoles: attention, il y a des fonctions de réseau déterminantes dans les écoles. Les écoles sont des nœuds importants. Un cas à l'école est plus important pour la transmission dans la population qu'un cas dans d'autres groupes d'âge.

Hennig: Ce sont les résultats de la grippe espagnole.

Drosten: Exactement. A ce moment, c’est cette analogie avec la grippe espagnole qui primait. [...] les écoles sont impliquées dans la grippe, mais c'est aussi un événement endémique. Et avec une infection pandémique, on s'attend à ce que si les écoles sont touchées, elles seront probablement plus importantes en proportion pour propager la maladie à la population. Je pense que c'est encore important dans la deuxième vague. Il faut clarifier cela à nouveau.

Il existe une étude de simulation intéressante de ce groupe de travail qui traite précisément de cela. Que peut-on convenablement évaluer et recommander [pour] les écoles. Ils ont utilisé un ensemble de données empiriques très intéressant. À savoir les données des années précédentes, bien avant la pandémie. Des enquêtes sur les comportements de contact ont été réalisées dans les écoles d'Europe, notamment en Angleterre, en Allemagne, aux Pays-Bas et en Suède. Le tout était centré sur la neuvième année, les 14 à 15 ans.

[…] Il y a différentes idées. Par exemple, faut-il le faire de telle manière que vous enseigniez une moitié le matin et l'autre l'après-midi? Ceci est perçu comme ayant peu d'impact éducatif et social. Ou faut-il plutôt le faire 14 jours, une moitié de classe en cours et l'autre a cours à distance pendant cette période et après 14 jours, vous changez.

Puis ils ont regardé comment diviser ces classes. C'est là que ça devient intéressant. Différents modèles ont été mis en place, chacun étant réaliste. Simplement par ordre alphabétique: la première moitié de l'alphabet est dans un demi-groupe et l'autre moitié dans l'autre. Ou on divise par sexe […] et si on procédait de manière optimale? Pour que les contacts loisirs, et c'est bien de cela qu'il s'agit, les contacts loisirs après l'école, soient exactement en phase avec la composition des groupes. Cela signifie que les groupes sont ensemble qui sont toujours ensemble l'après-midi.

Hennig: Surtout que vous n'avez pas à empêcher les amitiés entre les différents sexes si vous divisez par sexe.

Drosten: Exactement. En choisissant une approche différente: "Network chain cohorting". Donc, un processus de vote en principe. Vous commencez par un élève qui, selon vous, est socialement actif. Il ou elle doit indiquer quels contacts il ou elle a dans la classe. Ensuite, vous prenez quelqu'un de ce cercle de contacts et posez à nouveau la même question: Quels contacts avez-vous ici en classe, pendant votre temps libre? Vous faites cela jusqu'à ce que la moitié de la classe soit numériquement pleine. Et l'autre groupe, c’est le reste. Et maintenant: comment cela a-t-il un effet? Tout d'abord, la fréquence des infections, qui se traduit ensuite sur une période d'analyse ou une période de simulation de sept semaines. Ils disent que sept semaines de simulation suffisent, car il y aura alors des vacances quelque part dans le temps. Quel effet cela a-t-il sur le taux de quarantaine? Parce que si à un moment donné vous avez forcément une quarantaine partout, l'école est de facto fermée. Vous ne le voulez pas non plus. Vous ne voulez pas seulement prévenir les infections, vous voulez aussi faire fonctionner l’école. Éviter la quarantaine.

Il s'agit d'une étude très minutieuse et détaillée qui est également très intéressante à lire, très facile à comprendre, même pour les non-spécialistes des sciences sociales et les non-modélisateurs. Incidemment, les paramètres sont stockés qui proviennent de la modélisation épidémiologique. Ce n'est pas fait à l'improviste, mais c'est hautement paramétré.

Hennig: Avec des propriétés universelles du virus.

Drosten: Exact. Vous pouvez vous orienter le long de la littérature et dire simplement, le taux d'attaque secondaire dans une telle classe, nous voulons le simuler dans une plage comprise entre 3 et 27% de taux d'attaque secondaire, selon les données de la littérature.

Hennig: combien d'autres sont infectés.

Drosten: C'est vrai. Malheureusement, je dois retirer quelques éléments spécifiques. Je pense que si vous voulez utiliser ce document pour des conseils politiques, vous devez vraiment le lire [...] correctement [...] Dans tous les cas, il vaut mieux faire une "cohorte aléatoire", simplement diviser les classes en deux par hasard, que de ne rien faire du tout. Vous pouvez donc dire que si vous divisez la classe en deux parties, vous évitez la moitié des infections dans tous les scénarios, tous ensemble, en moyenne. Et puis il y a autre chose que l'on peut dire en général. Le cycle de changement de 14 jours est toujours meilleur, dans tous les scénarios, qu'une opération en deux équipes pendant la journée, le matin ou l'après-midi. Du point de vue de l'économie ou du soin des enfants, peut-être aussi du point de vue pédagogique, ce n'est pas si bon. Parce qu'on aimerait avoir des leçons en présentiel pour chaque enfant tous les jours, des cours en face à face. Mais du point de vue de la biologie des infections, la manière dont cela se produit est relativement claire: La moitié d'entre eux ont toujours une sorte de quarantaine de 14 jours entre les deux et cela a un impact.

Ensuite, vous pouvez dire autre chose en conséquence sans même regarder les infections, mais si vous regardez simplement les connexions entre ces deux moitiés de la classe, les contacts, alors vous voyez quelque chose d'intéressant par rapport à une division purement aléatoire de la classe en deux parties. Pouvons-nous maintenant poser la question, à quel pourcentage la fréquence de contact est-elle réduite si nous prenons le modèle optimal? Si nous nous séparons par sexe ou si nous faisons la cohorte par réseaux de contact. Par rapport au modèle aléatoire, le modèle optimal est très efficace, c'est-à-dire que les connexions entre les deux moitiés sont alors réduites à 17%. Vous pouvez voir ce que le temps des loisirs représente. Il y a simplement le message, l'information: vous devez le faire. Vous ne pouvez pas simplement diviser les classes de façon aléatoire, vous devez considérer le type de contacts que les élèves ont pendant leur temps libre.

[...] La division par sexe a réduit les contacts à 57 %, un montant surprenant. Mais cela peut avoir du sens quand on y pense, ce sont des neuvième année, le domaine des loisirs est encore très spécifique au sexe. […] La cohorte par «network chain» est plus efficace qu'une séparation par genre. [...]

Hennig: Si on tient compte du laps de temps que vous avez évoqué, 7 semaines, ça nous mène à Hambourg, par exemple, aux vacances de printemps

Drosten: Je pense qu'un jour il faudra chercher une pause temporelle, peut-être même plus tard, en fonction des chiffres. [...]

Hennig: Mais dans de nombreux autres pays, les vacances suivantes sont à Pâques, soit beaucoup plus tard.

Drosten: […] Ce que nous savons aussi, c'est que les écoles ne déterminent pas à elles seules l'activité infectieuse. Il y a de nombreux autres compartiments sociaux sur lesquels vous devez vous pencher, où nous n'avons peut-être pas été aussi cohérents dans notre lockdown en Allemagne. Pour le travail à domicile par exemple. Dans la déclaration de la Leopoldina, par exemple, il est une fois de plus très fortement conseillé de passer au travail à domicile dans tous les lieux où c’est possible. Cela a été fait de manière très cohérente en Irlande. […] Le trafic local en Irlande était limité à 25 % d'utilisation à un stade très précoce. Cela n'a pas été fait en Allemagne non plus. Vous pouvez donc voir ici que ce ne sont pas seulement les écoles. Ce sont aussi les écoles, et les écoles ne freinent pas le processus d’infection. Vous devez dire au revoir à cette légende [...] Au contraire, elles jouent un rôle important, comme vous pouvez le voir à partir des données de l'étude REACT-1 et des chiffres de l'ONS en Angleterre. Il faut le reconnaître. Il faut juste réfléchir à la manière d’y faire face.

Nous venons de dire qu'il existe différentes options de division des classes [...] faites-vous maintenant une opération en alternance ou une opération de 14 jours? Cela peut être lié à deux conditions d'infection. Si vous avez des conditions de transmission, c'est-à-dire des conditions qui favorisent la transmission, par exemple une incidence de base élevée et des élèves non masqués etc, alors cette méthode de division a une forte influence sur la fréquence de l'infection. Cela signifie que vous pouvez prévenir de nombreuses infections, mais vous n'avez pas une grande influence sur la quarantaine. Et malheureusement, si beaucoup d'infections se produisent, il y a presque toujours une quarantaine quelque part. Cela signifie que vous avez de toute façon beaucoup de quarantaine.


Le scénario inverse est peut-être encore plus intéressant. C'est un scénario auquel j'ai toujours pensé cet été, qu'une courte quarantaine devrait être introduite. En principe, cela est maintenant quantifié ici. Ce que j'ai dit à l'époque, à savoir: si vous avez des conditions de base qui suggèrent peu de transmissions, donc tout le monde porte un joli masque, tout fonctionne bien, et il y a aussi peu d'infections dans la population, alors cet effet de demi groupe a peu d'effet sur les infections dans les écoles, [car les chaînes de contamination disparaissent d’elles-mêmes]. Mais cela a un effet important sur la quarantaine. [car] parfois une infection est transmise à la seconde moitié de la classe. Ensuite, vous devez mettre les deux moitiés de classe en quarantaine. De façon injustifiée, car l'infection n'aurait pas continué de toute façon. Mais malheureusement, vous devez encore mettre en quarantaine pendant 14 jours. En fin de compte, les écoles sont de facto fermées. Ma proposition était cette idée d'une quarantaine particulièrement courte en combinaison avec des tests [afin de pouvoir] garder les écoles ouvertes.

[…] Et maintenant, mettez en œuvre ces choses aussi uniformément que possible. Il y a aussi une forte demande pour cela dans le papier de la Leopoldina. [...]

Hennig: Parce que l'uniformité peuvent assurer davantage l'acceptation dans la population?

Drosten: Exactement, l'acceptation. [...]

Hennig: [...] Y a-t-il une recommandation scientifique selon laquelle les écoles élémentaires pourraient être laissées de côté et que des mesures à plus long terme ne pourraient être envisagées qu'à partir du secondaire? Ou pensez-vous à toutes les écoles?

Drosten: Je pense que si vous regardez les chiffres d'Angleterre en ce moment - je ne peux pas répéter assez souvent que ce sont simplement de meilleurs chiffres, plus pertinents, car ils ont été collectés sans certains facteurs perturbateurs. […] ces enquêtes anglaises plus systématiques excluent cela et nivellent ces effets perturbateurs. Comme vous pouvez le voir, les choses vont vraiment au-dessus des classes du primaire. Il y a des effets de transition au sein de l'école primaire. Mais je pense qu'il faut agir avec pragmatisme. Et il y aurait un acte pragmatique pour dire qu'on commence au-dessus de l'école primaire pour changer ce fonctionnement scolaire. Si vous voulez continuer à l’identique, c'est à l'école primaire et la maternelle.

Hennig: Cela réduirait au moins une certaine pression sur de nombreux parents par rapport à la situation au printemps. Parce que les élèves plus âgés n'ont pas à être pris en charge 24 heures sur 24. […] [Pour résumer, des mesures nationales pour] réduire les chiffres, un véritable lockdown, mais pas incroyablement long, [puis] introduire des mesures régionales.

Drosten: Oui. Maintenant, en particulier ces considérations politiques - régionales ou nationales - ce n'est pas si concret maintenant. [On a] besoin de règles uniformes et compréhensibles, et pas seulement dans les écoles. C'est juste un aspect. Il existe de nombreux autres aspects sociaux impliqués dans la propagation de cette infection. C'est intéressant quand on regarde ce que d'autres pays ont fait. Nous venons de parler brièvement de l'Irlande, précisément en raison de l'approche rigoureuse des transports publics. Vous pouvez également apprendre de l'Autriche. Ils sont entrés dans un lockdown en deux étapes avec un niveau d'activité de base très élevé, tout comme nous

Hennig: ils ont commencé doucement.

Drosten: […] Dans la première quinzaine de novembre, il y avait déjà un couvre-feu nocturne, où il fallait vraiment justifier pourquoi on était dans la rue après un certain temps. Le supérieur était fermé, c'est-à-dire enseignement à distance. Ensuite, on a remarqué que ce n'était pas tout à fait suffisant. Et puis ils ont en fait imposé des couvre-feux encore plus forts et fermé toutes les écoles. Ceci est parfois négligé ici en Allemagne. Juste pour répéter, je veux être tout autre chose qu'un prédicateur de fermeture d'école. Je pense qu'il est très, très important que l'école continue de fonctionner. Je pense que nous devons reconnaître, en particulier avec ce sujet, mais peut-être aussi avec de nombreux autres sujets, qu'il n'est pas nécessaire de prendre des mesures efficaces à cent pour cent.

Vous n'êtes pas obligé de déterrer tous les trésors. C'est suffisant si vous en trouvez 70, 80 pour cent. [...] Et l'obéissance, le consentement à de telles mesures dans la population n'est tout simplement pas là à un moment donné. Il y aura toujours des gens qui ne l'accepteront pas. Et vous n'y arriverez jamais. C'est pourquoi il est important de toujours regarder lors de la gestion de telles mesures en général, où reste-t-il encore des fruits faciles à récolter?

[...]

Réduction des contacts insuffisante

Hennig: Il existe un modèle de Göttingen qui comptabilise quelle réduction de contacts serait nécessaire pour reprendre le contrôle. Strictement parlant, comme je l'ai lu, on peut décrire le processus d'infection à partir d'un certain point comme une machine à mouvement perpétuel, c'est-à-dire un système auto-propulsé. Lorsque les autorités sanitaires perdent le contrôle et ne peuvent plus tracer les chaînes d'infection, un point de basculement est atteint à partir duquel les chiffres augmentent alors si rapidement que le virus ne peut être testé qu'après coup. Et puis le processus d'infection échappe de plus en plus rapidement au contrôle des autorités sanitaires. La modélisation est parfois prise pour une prédiction. Mais en fait, elle ne l’est pas, car elle ne peut pas regarder aussi loin. Vous ne pouvez en fait que faire des déclarations sur la manière dont la pandémie se comporte et comment et quels ajustements peuvent être possibles. Néanmoins, dans cette étude de modélisation, quelques chiffres concrets sont également donnés. On veut voir combien de contacts doivent être réduits, de combien de pourcent, pour sortir d'une telle phase de basculement. Des pourcentages sont donnés pour différents scénarios de 20%, 40% et 60%. Cette étude de modélisation peut-elle nous aider dans la discussion actuelle concernant ces chiffres?

Drosten: Oui, c'est le dernier article de Viola Priesemann. Il s'agit d'une étude très détaillée, une étude de scénario. C'est ce que font les études de modèle, elles passent par des scénarios. Et cela résume beaucoup de ce que Viola a toujours dit en public ces dernières semaines. C'est une étude très complexe. Et la question est de savoir ce qu'il faut en souligner, et qu'avec mon horizon de compréhension, je ne suis pas un théoricien.

Hennig: Elle est physicienne, Viola Priesemann.

Drosten: Exactement, et je suis médecin. Je ne peux toujours lire qu'avec admiration et étonnement ce qui s'y fait. Je pense que ce qui est très important dans cette étude, c'est qu'un scénario se joue ou des variantes d'un scénario qui correspondent en fait aux décisions qui ont été prises en octobre ou début novembre lorsque le lockdown en Allemagne a commencé. […] La réflexion en particulier, ramener l'incidence à un niveau qui permet au service de santé publique de faire le suivi des cas. [...] Vous devez donc freiner jusqu'à ce que vous atteigniez cette incidence. [puis la maintenir] sur le long terme. […] Nous devons également réaliser que nous ne savons pas vraiment quelle est la capacité du service de santé publique. Donc, ces chiffres de 35 ou 50 pour 100.000 habitants par semaine, ce ne sont que des estimations. Ce n'est pas parce que quelqu'un du département de la santé a utilisé un chronomètre pour enregistrer combien de temps chaque employé a travaillé sur chaque cas, mais ce sont des estimations très approximatives.

Hennig: Cela varie également d'une région à l'autre. Nous connaissons peut-être tous ces photos de la pauvre employée du département de la santé, qui attend à côté du fax. Il y a beaucoup de retards liés aux conditions locales. Donc, [...] si nous abaissons suffisamment les chiffres, alors des lockdown répétés ne sont pas nécessaires. Une fois que nous sommes entrés dans une zone, elle peut être contrôlée à long terme.

Drosten: Exactement. C'est pourquoi c'est un objectif attrayant. Parce que nous savons par d'autres études de modélisation qu'il y a une zone dans laquelle vous voulez atterrir, vous devez atterrir au Rt, le taux de reproduction, pour que ce soit non seulement bon pour la médecine et le contrôle des infections, mais aussi pour l'économie. Vous ne voulez pas faire des affaires dans un lockdown, vous voulez en fait garder la société ouverte. Il y a aussi un article - que l'on ne peut que souligner et souligner à nouveau - l'article commun entre Helmholtz et IFO. Cela dit qu'il y a une sorte de sweet spot, quelque part entre 0.7-0.8.

Viola Priesemann donne également un Rt de 0,7 comme recommandation[…]

L'idée est la suivante: afin de réduire l'incidence rapidement, vous devez réduire de 75% tous les contacts et ensuite vous pouvez continuer avec une réduction de base. Alors, continuez à porter un masque et d'autres mesures de l'ordre de 40%. Et c'est relativement abstrait. Vous ne pouvez pas dire exactement à quoi ressemble l'efficacité. Dans l'article de la Leopoldina, nous avons un extrait intéressant d'un autre travail scientifique à propos de l'Allemagne, qui donne une idée. Lors du lockdown du printemps en mars et avril, nous avons réduit les contacts de 63%. Pour le moment, cependant, nous n’avons pu réduire les contacts que de 43%, ce qui n'est tout simplement pas suffisant. Et vous pouvez voir que dans d'autres pays, comme l'Irlande, la réduction des contacts cet automne a été nettement plus forte. Et nous devons améliorer cela en Allemagne.

Hennig: Ce sont les chiffres que j'ai mentionnés au début pour différents scénarios, une réduction de 20%, 40% ou 60%. Vous venez de mentionner 75 % pour ce qui doit se passer.

Drosten: Pour une interruption, exactement.

Partie cachée de l'iceberg, propagation de l'épidémie

Hennig: […] Il existe un groupe d'auteurs qui ont déjà publié la sixième version d’un mémoire sur la stratégie politique. Ce sont des scientifiques de la santé. Il y a aussi des juristes et des politologues, des sociologues médicaux et une infirmière gestionnaire. Il y a huit hommes et une femme autour du premier auteur Matthias Schrappe et Gerd Glaeske. Et ce groupe dit, par exemple: Les chiffres publiés par l'Institut Robert Koch ne sont pas du tout significatifs. Parce que le mot incidence, pensent-ils, est trompeur car le nombre de cas non déclarés, c'est-à-dire ceux avec des infections asymptomatiques, est de deux à six fois plus élevé que ce que nous voyons dans le nombre de personnes infectées. Qu'est-ce que cela nous dit?

Drosten: Eh bien, ce ne sont pas des informations nouvelles. Nous le savons depuis que nous avons des valeurs stables de mortalité infectieuse et de mortalité par cas. Vous pouvez facilement calculer cela en utilisant ce ratio.

Hennig: Donc pour différencier: les personnes infectées mais non malades, c'est-à-dire éventuellement asymptomatiques ou très faiblement symptomatiques, et la mortalité des cas pour ceux qui sont vraiment malades.


Drosten: Exactement. Et puis nous avons des moyens par lesquels nous sommes arrivés à cette connaissance de la mortalité infectieuse. En Allemagne, on peut supposer qu'il est d'environ 1%. Nous avons expliqué comment cela s'est produit à plusieurs reprises dans ce podcast dans les épisodes précédents. Les études de séroprévalence sont l'un des principaux piliers, le plus important. Et le nombre de cas non signalés peut être dérivé du ratio. C'est dans la gamme de six à huit. Je l'ai dit maintes et maintes fois ici dans le podcast depuis mai, c'est une information tout à fait connue.
[...]

Mais il faut dire que le RKI dispose de données de surveillance qu'ils résument et rapportent, et de telles données de surveillance, c'est-à-dire des données de surveillance des maladies, qui sont toujours imparfaites. Si vous lisez non seulement les premiers chapitres d'un manuel d'épidémiologie, qui définit quelle incidence est purement théorique et idéalement, mais si vous poursuivez votre lecture, vous verrez que ces manuels d'épidémiologie traitent également de ces imprécisions et réalités. Parce que c'est l'épidémiologie des infections. Mais ensuite, il faut vraiment continuer à lire, il n'est pas nécessaire de faire un scandale [...]

Les scientifiques devraient en fait faire des suggestions constructives. Et c'est l'une des raisons pour lesquelles j'ai des difficultés avec ce papier et sa version précédente. Parce qu'à la fin, c’est assez mince sur la page des suggestions. Une chose, pour le dire qualitativement, une suggestion que nous essayons fortement de faire ici est la suivante: vous devez vous concentrer davantage sur la protection du groupe à risque. C'est vrai. Personne ne le nie. Il suffit de proposer des choses avec une idée de mise en œuvre. Cela manque ici. Donc, si vous ne pouvez pas vous empêcher de faire mieux et peut-être pouvez-vous également citer des preuves scientifiques sur la façon d'y arriver, alors ce n'est tout simplement pas très utile. Ensuite, cela donne l'impression à ceux qui ne connaissent pas les détails, y compris les politiciens, que la science n'est pas d'accord et qu'on ne peut plus compter sur la science.

Hennig: La protection des groupes à risque est quelque chose qui signifie un peu ce que les auteurs appellent un changement de stratégie. Dans les versions précédentes de cet article, ils ont amené des équipes d'intervention qui se rendent dans les maisons de retraite et y forment le personnel. Si nous nous en tenons à la page de suggestion[…] Le mémoire critique également les chiffres, le fait qu'aucune étude de cohorte n'est menée en Allemagne. […] Mais n'est-ce pas une pensée sensée?

Drosten: Oui, c'est une pensée correcte et sensée. Il faut aller plus loin que dénoncer. Tout d'abord, les études de cohorte au sens où cela est défini ici ne constituent pas une définition correcte. Les études de séroprévalence ne peuvent pas être acceptées comme des études de cohorte. Ce n'est pas vrai. Si elles sont conçues correctement, les études de cohorte le sont aussi. Le terme étude de cohorte n'est de toute façon pas le bon terme ici. Mais ce que veulent dire les auteurs est déjà clair. Les auteurs veulent simplement des études cliniques, des études observationnelles cliniques qui n'ont pas de biais, qui sont correctement contrôlées et correctement équilibrées quantitativement. Quelque chose comme ça a été organisé en Angleterre, par exemple. Et nous arrivons ici au niveau de la proposition. En Angleterre, il y a une coopération scientifique systématique entre le service de santé publique et la science académique[...] Nous ne faisons pas cela en Allemagne. Il faut absolument y arriver. Mais pas pendant la pandémie actuelle. Il ne sert à rien de s'énerver et de blâmer tout le monde de quelque manière que ce soit sans apporter une solution au problème. La solution suggérée est la suivante: nous devons reconnaître que les choses se font beaucoup mieux en Angleterre.

Cela a déjà commencé au niveau régional dans certains endroits en Allemagne. Ces études fourniront également des données. Mais nous ne l'avons pas mis en place de manière aussi systématique et nous devons l'améliorer au cours des prochaines années. Le financement de la recherche est toujours une question d'années et cela ne nous sera plus utile dans la pandémie actuelle. Et pourtant, la société, la vie en Angleterre n'est pas structurée différemment. Jetons un coup d'œil, nous avons les informations dont nous avons besoin. […]

J'ai dit plus tôt que les auteurs n'avaient pas une bonne compréhension quantitative des choses. Par exemple, un argument qui revient sans cesse est que l'on dit que cette épidémie se développe d'une propagation en grappe (épidémie) à une propagation sporadique. Et ce terme est souvent associé à l'idée d'une activité infectieuse asymptomatique ou peu reconnue qui se fraye un chemin à travers la population sans être reconnue. Ceci est à nouveau associé de manière peu claire à l'idée d'un nombre non déclaré. Et si vous lisez ce texte plusieurs fois, alors ce que les auteurs essaient de suggérer ici devient clair. Ils ont apparemment l'idée que la maladie se propage de deux manières différentes dans la population, d'une part sous la forme d'épidémies importantes.[…] et rampante d'un autre côté, sporadique et surtout inaperçu ou asymptomatique. Il suffit de dire que c'est complètement faux. Ce n'est pas que ce virus se propage différemment chez les asymptomatiques et chez les symptomatiques. Ce virus dans ses propriétés de propagation est parfaitement compris et caractérisé. Nous traitons de la théorie depuis plus de six mois. De nombreux scientifiques l'ont fait. Il faut juste dire qu'au moment où nous n'avons pas d'immunité collective, ce virus se propage de manière exponentielle si vous le laissez aller. Qu'ils soient asymptomatiques ou symptomatiques, les deux se produisent ensemble. Nous savons que nous devons probablement nous attendre à environ 30 ou peut-être seulement 20% de cours asymptomatiques, en moyenne dans toutes les classes sociales, plus chez les écoliers et beaucoup moins chez les personnes âgées.[...]

Hennig: Donc, l'importance des clusters, encore une fois sur la sur-dispersion.

Drosten: Exactement, cela est décrit par la sur-dispersion de Covid-19 et la perception que notre principale activité de diffusion est les clusters, la diffusion par foyers. Nous savons au moins depuis la grande étude sur l'Inde dans «Science», qui est vraiment un jalon, que précisément lorsque cette épidémie se libère, si elle n'est pas ralentie, elle formera des grappes.

[…]

Hennig: Il y a beaucoup plus dans cet article, mais nous ne voulons peut-être pas entrer plus en détail. Néanmoins, pour conclure, y a-t-il un message que vous pouvez retenir de ce mémoire qui pourrait être utile?

Drosten: Eh bien, si vous éliminez l'excitation dans le texte, il est bien sûr juste que vous devez vous concentrer sur la protection des groupes vulnérables. Mais il se peut que nous ne puissions y arriver qu'en les vaccinant d'abord. Malheureusement, et c'est la chose la plus importante à propos de cette maladie, une grande partie de la transmission a lieu avant l'apparition des symptômes ou même à partir d’asymptomatiques. C'est pourquoi, dans de nombreux endroits, il ne sera pas possible d'empêcher l'introduction dans les maisons de retraite médicalisées, par exemple, avec des suggestions, aussi bien intentionnées soient-elles. Ceci est certainement possible grâce à l'application rigoureuse de tests antigéniques, qui, cependant, ne sont pas encore largement disponibles. Mais il y aura toujours des failles pour le virus. Vous devez connaître la dynamique de l'infection de cette maladie, et c'est une constante naturelle qui varie en fonction de l'environnement social dans lequel le virus se déplace, mais elle est déterminée par le moment, par rapport à l'apparition des symptômes, la courte fenêtre de temps où le virus est excrété et qui détermine la transmission. C'est le cas de ce virus. Cela ne changera pas de sitôt.

Et c'est ce avec quoi nous devons travailler. Au début, ce que fait le virus n'est tout simplement pas intuitif. On ne va pas plus loin avec les notions linéaires de maladies moins transmissibles. Vous devez croire aux mathématiques et à la modélisation ici, sinon vous serez dans le noir. À un moment donné, vous êtes contrarié de ne pas être entendu ici et là et peut-être que vous ne pouvez pas concilier vos points de vue quotidiens avec ce qui est malheureusement nécessaire en termes d'intervention politique. C'est douloureux pour tout le monde. Personne ne veut entrer dans ces interventions non pharmaceutiques, mais sur la base du comportement infectieux connu de ce virus, il faut dire: ce qui fonctionne vraiment, et la seule chose qui fonctionne en l'absence de vaccin est d'obtenir une incidence de base faible et la garder à un niveau bas. Cette notion selon laquelle on peut protéger les vulnérables séparément par une intervention non pharmaceutique sera toujours sapée par ce virus.


Vaccin et fin de la pandémie ?

Hennig: Pour beaucoup, les dernières nouvelles de la recherche sur les vaccins étaient un signal encourageant. Peut-être les groupes vulnérables, les groupes à risque, qui ne sont pas seulement dans les maisons de retraite mais qui sont largement répartis dans la population, pour qui la vaccination, peut-être aussi associée à de bons médicaments en cas d'évolution sévère, est en fait la solution. Les vaccinations commencent déjà en Grande-Bretagne. Mais pour l'Allemagne,[…] même pour un homme de 78 ans souffrant de maladies antérieures, cela pourrait prendre des mois avant de pouvoir être vacciné. Car d'abord les 80 ans, qui ont plus de 80 ans, sont au centre de l'attention, et les résidents des maisons de retraite médicalisés, puis aussi les infirmières gériatriques et parfois le personnel médical, mais pas tous. Les sociétés professionnelles devraient maintenant évaluer cette recommandation en premier. Vous attendez-vous à ce qu'il y ait consensus, que l'on puisse s'entendre?

Drosten: Oui, un processus est en cours. Je pense que ce consensus sera trouvé assez rapidement. […] Nous avons une perception déformée, qui a certainement été causée par les rapports de succès de la politique. Alors les politiciens ont dit: Génial, maintenant les vaccins commencent. Et les médias l'ont diffusé. Dans le processus, on a un peu négligé les quantités et le timing. Il ne sera pas vrai qu’un grand nombre de personnes de la population seront vaccinées d’ici la fin du mois de janvier. Cela ne peut tout simplement pas être réalisé. Il est impératif de faire face à la réalité selon laquelle nous devons continuer à travailler avec des interventions non pharmaceutiques. Car ici aussi, il faut dire: la vaccination en soi n’interrompra pas la propagation pandémique de cette maladie. Et je veux dire qu'ici et anticiper qu'avec une application croissante du vaccin ou des vaccins, avec l'augmentation de la vaccination, nous serons également confrontés à une autre difficulté sociale vers l'été, ce serait maintenant mon pronostic. Les délais de livraison, l’approbation, c'est tout dans le futur pour le moment. Mon pronostic serait le suivant: à un moment donné de l'été, nous aurons une situation dans laquelle on peut peut-être affirmer que ceux qui sont à très haut risque et qui voulaient se faire vacciner le seront. À ce moment-là, nous ne pourrons plus soutenir dans la société que nous maintenons une intervention non pharmaceutique.

Hennig: Des mesures comme celles que nous avons actuellement.

Drosten: Exactement. À un moment donné, il faudra ouvrir complètement. [...] La population se compose non seulement de patients à haut risque, mais aussi de l’économie et chacun doit faire valoir ses droits. Les événements ne seront plus empêchés ou le nombre de participants réduit. Bien entendu, les prochaines élections générales joueront également un rôle dans toutes ces tensions. Nous arriverons à un moment où les infections dans la population seront généralisées. Nous n'aurons jamais vu cela auparavant. En été, nous aurons alors un effet température qui nous profitera tout comme il l’a fait l'été dernier avec, remarquez, des mesures existantes. Nous sortirons alors de l'été et verrons également un grand nombre d'infections dans une population que nous n'avions pas encore. Dans la population en bonne santé, normale et plus jeune où il n'y a pas de facteurs de risque. Les enfants, par exemple, seront alors fortement infectés, tout comme leurs parents. Même les jeunes adultes qui ne présentent aucun facteur de risque. Nous verrons ensuite un autre type de patient dans les unités de soins intensifs en Allemagne. À savoir ceux qui, en pleine santé, ont développé de manière inattendue une forme sévère. Nous les voyons déjà maintenant, ils sont parfois déjà là. Ils seront alors en grand nombre. Et d'ici là, nous devrons certainement avoir quelque chose de prêt pour ces patients. À savoir de meilleures approches pharmaceutiques pour le traitement de la maladie grave chez ces patients sans risque.

Bien entendu, la vaccination active se poursuivra alors et le processus de contaminations s'arrêtera de plus en plus, par une combinaison entre ceux qui ont été infectés et ceux qui ont été vaccinés. Mais pour ceux qui seront bêtement frappés, les préparations d'anticorps devront être mises à disposition, c'est-à-dire des mélanges d'anticorps monoclonaux, qui auront très certainement été approuvés. [...] On peut espérer que les prix seront complètement différents lorsque des quantités plus importantes seront demandées. Il faudra également progresser avec l'immunothérapie. Donc avec les substances. Ce ne sont parfois pas des anticorps bon marché qui peuvent influencer l'évolution inflammatoire sévère de la maladie dans la phase de traitement intensif. Ce qui, tout simplement, sauve les poumons. La recherche doit à nouveau s'intensifier. Ensuite, toute la chaîne de rapports politiques jusqu'au ministère de la Santé doit à nouveau s'en occuper. Les prochains problèmes sont déjà préprogrammés. On n'en parle pas encore en public, mais c'est clair pour moi. Je vais le dire ici maintenant, nous ne débarrasserons pas rapidement la population du risque au printemps en vaccinant les groupes à risque, puis en déclarant la pandémie terminée. Malheureusement, ce n'est pas si simple. [...]

Tests antigéniques : utilisation, validation, prélèvement. Podcast #66 du 24 novembre 2020 [partie 2]

Hennig: […] À ce stade, j'aimerais aborder un autre sujet, dont nous avons déjà discuté ici […] à savoir les tests antigéniques. Ils sont une partie importante de la stratégie de tests et cela nous amène également dans un domaine quelque peu scientifique. [...] Les tests antigéniques sont rapides, peuvent être utilisés en ambulatoire comme un test de grossesse. Ils ne détectent pas la constitution génétique du virus comme le test PCR, mais seulement une partie d'une protéine virale, une sorte de caractéristique d'identification. Cependant, ils ne sont généralement pas aussi sensibles que le test PCR, mais prouvent la présence de suffisamment de virus pour savoir quand une personne est contagieuse. En Allemagne, seuls les tests au point de service (point of care) sont autorisés jusqu'à présent. Cela signifie qu'ils ne peuvent être effectués que par du personnel qualifié. Cependant, il existe des pays qui procèdent à des dépistages de masse avec de tels tests, par exemple la Slovaquie. Tester toute la population, ne serait-ce pas une option pour l'Allemagne?

Tester massivement?

Drosten: En Slovaquie, au moment où les tests antigéniques sont utilisés sur l'ensemble de la population - cela se passe essentiellement sur deux week-ends. Il faut vraiment l'imaginer comme ceci: dans les bureaux de vote, dans les lieux publics, l'incidence diminue soudainement. La question est de savoir pourquoi? Est-ce à cause du test antigénique [ou seulement] en partie? Ou est-ce simplement en même temps que les tests antigéniques? Il est vrai que des mesures [restrictives] dans le sens d'un lockdown partiel avaient été prises en Slovaquie à cette époque. La Slovaquie avait également une incidence élevée. Puis la décision est venue de rendre ces tests possibles pour la population. C'est un test volontaire. Mais maintenant vient le hic, ce n'est pas entièrement volontaire. Ceux qui se font tester sont soit positifs, soit négatifs. Et ceux qui ont été testés positifs doivent rester à la maison en isolement pendant une semaine [...] Ceux qui ont été testés négatifs, d'accord, ils ont été testés négatifs. Mais ceux qui ne se font pas dépister - c'est un test volontaire, il y a aussi des gens qui ne veulent pas se faire dépister - ils doivent s'isoler à domicile pendant une semaine parce qu'ils n'ont pas été testés. Et la rupture de cet isolement [...] coûte une amende de 1600 euros. Cela signifie que c'est tout sauf volontaire.


Ainsi, une petite partie de la population qui est testée positive et une plus grande partie de la population qui ne veut pas se faire tester parce qu'elle reste de toute façon à la maison [...] Cela s'applique certainement à de nombreuses personnes âgées. Parce qu'ils ne veulent pas faire la queue. Il fallait faire la queue si j'ai bien compris. Ils sont donc également mis en isolement pendant une semaine. C'est un lockdown très dur, donc une obligation absolue d'être à la maison pendant une semaine. Avec une population aussi petite que la Slovaquie, on peut imaginer que cela seul a bien entendu paralysé l’incidence. Nous ne savons pas exactement ce que les tests antigéniques ont contribué. Il y a une opinion intéressante d’experts anglais. En Angleterre, ils ont fait un tel test à Liverpool. Il y a un article intéressant dans le British Medical Journal qui fournit des arguments contre l'utilisation de tels tests antigéniques. Le test antigénique a ses lacunes. Il présente des lacunes de spécificité. En d'autres termes, grosso modo, il y a un faux positif sur 100. Donc, si vous testez 100 personnes et qu'elles n'ont rien, l'une d'elles a un résultat positif à tort.

Hennig: Donc, seulement 99% de spécificité.

Drosten: Quelque chose comme ça, exactement. C'est pareil avec la sensibilité, il y a aussi un écart.

Hennig: la sensibilité, combien de personnes infectées sont reconnues?

Drosten: Exactement. C'est alors que les cas infectés disparaissent. Ce n'est pas si simple à exprimer. Parce que cela dépend de la façon dont vous concentrez ces tests antigéniques. Suggestion que de nombreux experts - et j'en fais partie - font toujours: le test antigénique doit être utilisé pour les symptomatiques, à l'exception de quelques situations. Donc, la première chose à clarifier lors de l'utilisation d'un test antigénique est: le patient présente-t-il des symptômes? Et si oui, depuis combien de temps? Le meilleur moment pour utiliser un test antigénique est les cinq premiers jours après l'apparition des symptômes. Si vous voulez savoir si quelqu'un présente ces symptômes parce qu'il commence à peine à contracter Covid-19 et que le test antigénique est négatif, il est très probable qu'il ait autre chose. Pour cela, il est très bon d'utiliser ces tests antigéniques. Mais des tests à l'échelle de la population sont exactement le contraire de cet objectif. Il est facile de tester des personnes en bonne santé sans réfléchir. «Voyons qui est positif, on veut découvrir les positifs non connus». Le problème est qu'une fois que vous faites un tel test, vous isolerez injustement un nombre relativement important de personnes, à savoir les faux positifs. Maintenant, vous devez imaginer: à quel genre de vrais positifs pouvez-vous vous attendre dans une telle population? Si vous avez une population dans laquelle vous vous attendez à 1 % de positifs. C’est une deuxième vague. [...] dans cette situation, on utiliserait maintenant un test antigénique pour briser une telle vague. On pourrait dire que l'un est vraiment positif et l'autre est faux positif. La moitié des personnes qui doivent être isolées le sont à tort. La disposition à intenter une action en justice réapparaît.

Hennig: Et cela génère également des coûts.

Drosten: Oui, bien sûr, cela signifie des coûts. Vous devez délivrer des certificats aux employeurs. Cela a un coût économique. Il faut y penser. Imaginons: 50% de la population serait positive - ce serait catastrophique. Mais si tel était le cas, le seul faux positif n'aurait pas d'importance. Mais avec un rapport 1: 1, cela devient sérieux. Et pour le moment, nous n'avons pas une prévalence d'un pour cent dans la population allemande. Alors je veux dire: aller dans un hotspot avec un test antigénique […] cela vaut la peine [...]. Quelque chose comme ça serait également payant en Allemagne. Pour une autre raison, c'est hors de question pour l'ensemble de la population allemande. Il n'y a pas assez de tests. Nous sommes 83 millions et l'Allemagne n’est en mesure d'acquérir et de mobiliser que 10 à 20 millions de tests dans les prochaines semaines. C'est donc hors de question de toute façon. Avec une petite population comme la Slovaquie, vous pouvez le faire.

Hennig: Mais dans les écoles?

Drosten: C'est vrai, c'est une autre possibilité. Cela pourrait être discuté[…] Il faut ajouter: nous avons de nombreuses écoles. [...]- nous n'aurions pas assez de tests en Allemagne pour le moment. […] Je ne suis pas sûr que ce soit réaliste pour le moment. Ces tests sont entre de bonnes mains avec les professionnels de santé. Mais c'est vrai, vous pouvez bien sûr aussi les déployer en perspective. [...]

Drosten: Une autre considération concerne la sensibilité. La question est maintenant la suivante: si nous effectuons des tests sur base du volontariat dans une population, atteindrons-nous réellement les parties de la population où se trouve l'infection?[…] nous devons nous attendre à ce que les parties de la population qui ne sont pas attachées aux médias, éventuellement du fait de la barrière linguistique, qui ne peuvent pas être atteintes culturellement aussi facilement, soient moins testées. Par conséquent, une telle mesure pourrait ne pas avoir d'effet dès le départ. C'est l'une de ces considérations générales. L'idée certes tentante pour le moment: tester l'ensemble de la population sur deux week-ends. En Allemagne sur la base du volontariat avec une telle population - c’est impossible.

Hennig: à Harvard un épidémiologiste suggère que les tests antigéniques soient approuvés pour un usage domestique. Et [pour régler le problème] des faux positifs? refaire le test s’il est positif. Est-ce possible?

Validation des tests antigéniques

Drosten: Malheureusement, l'expérience que nous avons faite dans une étude de validation montre que ces faux positifs sont répétés à un taux relativement élevé avec ces tests. Je dirais qu'au moins la moitié des faux positifs sont à nouveau des faux positifs après répétition.

Hennig: Parce que le test réagit à la même chose à laquelle il ne devrait pas réagir?

Drosten: Voilà. Cela diffère d'une personne à l'autre. Ce à quoi le test réagit, on pense, ce sont certaines bactéries dans le nez qui ont des substances à leur surface qui conduisent à ces faux positifs. Soit vous l'avez dans le nez, soit vous ne l'avez pas.

Hennig: Donc elles sont présentes normalement, même si je ne suis pas malade?

Drosten: Oui, exactement. On croit aux streptocoques et staphylocoques. Il s'agit d'un modèle de travail, une hypothèse sur la façon dont ces faux positifs se produisent. Par conséquent, le simple fait de le répéter n'est pas la solution idéale au problème.

Hennig: Vous en avez parlé tout à l'heure, vous avez validé les tests antigéniques. Puisque nous en sommes aux faux positifs: quel rôle jouent les quatre coronavirus humains du rhume? Les tests antigéniques réagissent-ils également de manière incorrecte à ces agents pathogènes?

Drosten: Non. Dans notre étude, nous avons prélevé des échantillons de patients, environ 100, qui étaient connus pour avoir d'autres virus du rhume. Pas seulement, mais aussi d'autres coronavirus. Et en aucun cas nous ne pouvions voir qu'ils répondent systématiquement à de tels virus, donc il n'y a pas de réactivité croisée. Par mesure de sécurité, nous avons même pris des coronavirus de culture cellulaire, les quatre, sous forme de cultures cellulaires et tissulaires, concentrée dans un milieu de culture cellulaire. Et même sous cette forme, ils ne réagissent pas de manière croisée avec les tests antigéniques du SRAS-2. Il n'y a donc aucun danger.

Hennig: Parlons brièvement de cette étude. Elle n'a pas encore été validée, c’est un preprint. [...]

Drosten: En fait, beaucoup d'autres scientifiques l'ont déjà examinée et l'ont trouvé bonne.
[...]

Hennig: Vous avez validé sept tests antigéniques[…]. J'imagine qu'il y a aussi des intérêts économiques derrière cela : si le laboratoire de Christian Drosten pense que mon test est bon, alors c'est un très bon sceau d'approbation. Comment cette sélection de tests se fait-elle?

Drosten: Il faut dire que nous ne sommes pas le seul laboratoire conseil à valider actuellement de tels tests. Le laboratoire de conseil sur les coronavirus ne les considère pas tous comme bons, mais certains comme mauvais. Les entreprises ne le savent pas à l'avance. Nous sommes neutres. La sélection a été faite de manière pragmatique. Nous avons décidé mi-septembre que nous ferions quelque chose comme ça. Après la publication des premiers communiqués de presse, les premières entreprises ont annoncé: Nous serons sur le marché à la fin du mois. […] nous nous sommes tournés vers ces entreprises [...au même moment] nous savions déjà qu'il y avait un ou deux produits disponibles sur le marché. Nous les connaissions déjà, nous les avions déjà testés. Il existe une communauté de diagnostics en Allemagne, ceux qui travaillent dans des laboratoires de diagnostic. Ils connaissent très bien le marché et les structures de ces entreprises. [...]

Dans certains cas, nous avons dû appeler ces entreprises et leur demander si nous pouvions obtenir des pré-lots. Donc, ils n'étaient même pas encore sur le marché. […] c'était fin septembre , début octobre, et il n'y avait tout simplement pas plus de produits en Allemagne que ces sept. Nous avons essayé d'en inclure davantage. Mais il s'est avéré que certains, au nombre de deux, je ne veux pas nommer les fabricants maintenant, ont dû nous dire: "Malheureusement, le tout est retardé. Nous ne sortirons qu'un peu plus tard." […]

Il y a aussi cette liste au BfArM.

Hennig: C’est maintenant une liste énorme.

Drosten: Exactement, maintenant. Cette liste n'existait même pas à l'époque.

Hennig: Il y en a actuellement 200. L'Institut fédéral des médicaments et des dispositifs médicaux est le BfArM, pour expliciter l'abréviation. Comment avez-vous validé ces tests? Ces sept dont nous parlons? Vous avez déjà indiqué, également en culture cellulaire, qu'est-ce qui a été contre-testé exactement?

Drosten: Nous l'avons fait de manière relativement systématique. En mettant l'accent sur les propriétés analytiques de ces tests. Cela signifie: On peut parler de valeurs de sensibilité. Peut-on distinguer deux grandes mesures de la sensibilité? C'est ce que l'on appelle la sensibilité clinique. En disant: voici 100 patients véritablement infectés. Maintenant, testons cela. Parmi ceux-ci, 90% sont reconnus par le test, de sorte que le test a une sensibilité clinique de 90%. Et puis il y a une autre mesure, c'est la sensibilité analytique. La sensibilité analytique n'est pas un pourcentage, mais une concentration: la limite de sensibilité est un ou plusieurs virus par millilitre, par exemple, ou par écouvillon. Et cette sensibilité, nous l'avons déterminée et comparée dans ces tests. Pourquoi avons-nous fait ça? Parce que l'incidence était faible au moment de la réalisation de l'étude.

[…] Si vous commencez à inclure des patients dans une étude à un tel moment, que vous sélectionnez par PCR et s'ils sont positifs, alors dans le post-test, vous regardez si le test antigénique l'a reconnu? Vous le faites en même temps. Ensuite, on peut constater une sensibilité clinique. Le problème est que cela prend une éternité. Car il y a peu de patients réellement positifs. Et en même temps, les patients qui viennent sont très différents. Ils ne sont souvent pas symptomatiques précoces car ils ne s'attendent pas à avoir la maladie pendant une période de faible incidence. Ensuite, ils attendent avant d'aller chez le médecin. Et nous ne voulions pas tester des patients qui en sont à leur deuxième semaine de symptômes. Parce que nous le disons dès le début: nous voulons concentrer ce test sur les cinq premiers jours des symptômes. Dans la conception de l'étude, il est très difficile de faire quelque chose comme ça précisément dans une période de faible incidence. C'est pourquoi nous avons trouvé qu'il était trop laborieux et non opportun de comparer ces tests d'antigène pour faire une sensibilité clinique. Parce qu'alors la comparaison est fausse. Il existe des facteurs aléatoires qui ne peuvent pas être bien contrôlés. Ensuite, vous avez des patients pour votre propre produit qui sont en moyenne au sixième jour, et pour l'autre produit, vous avez des patients qui sont en moyenne au quatrième jour. Et vous ne le savez même pas précisément parce que les patients ne savent souvent pas depuis combien de temps ils ont des symptômes. Nous ne voulions pas que ces facteurs de confusion soient inclus dans l'étude.

Hennig: Pouvez-vous dire quelque chose sur l'efficacité de ces tests chez les personnes asymptomatiques ou présymptomatiques? [...]

Drosten: En fait, nous n'avons aucune différence dans la façon dont nous avons validé le test. Le test mesure simplement la quantité de virus. Peu importe que le patient présente des symptômes ou non. La discussion ici passe à un autre niveau. La question qui se pose ici est la suivante: les patients asymptomatiques ont-ils moins de virus, de charge virale? Peut-être peut-on remettre cela en question. Mais cela n’appartient pas à la validation d’un tel test antigénique. Il s'agit davantage d'une description clinique du cours de la maladie. Les données disponibles qui disent que les charges virales sont relativement semblables entre les patients symptomatiques et asymptomatiques, en particulier dans la phase précoce. Peut-être qu'à partir de la deuxième semaine, ce sera en fait différent. Mais au stade où nous voulons utiliser les tests antigéniques, c'est à peu près pareil. C'est pourquoi je n'ai aucune inquiétude à ce stade. Le problème avec les personnes asymptomatiques est toujours que vous ne savez pas si vous effectuez un test dans la phase précoce de l'infection. Donc, si vous utilisez le test au bon moment.

Hennig: Cela signifie qu'il est toujours important d'ajouter qu'un test d'antigène est en fait un instantané. Cela signifie que si, par exemple, je me teste avec un test d'antigène [négatif] à l’entrée de la maison de retraite à un moment, je ne dois pas en déduire: je peux aussi revenir demain. Parce qu'alors ça pourrait être différent.

Drosten: Exact. Tant que vous restez dans cette fenêtre, tout va parfaitement bien. Il n'y a aucun problème à tester les asymptomatiques. Si le résultat est négatif, vous pouvez supposer qu'il n'y a tout simplement pas de virus. Peu importe qu'il y ait des symptômes ou non.

Hennig: ces sept tests [et] la spécificité, c'est-à-dire la réaction croisée avec d'autres agents pathogènes, sont très différents. Il existe deux tests avec une spécificité de 100%, mais aussi un avec environ 88%, par exemple. Il faut donc regarder très attentivement. Nous venons de parler de la relation entre cela et la probabilité du prétest. Combien y a-t-il d'infections dans la population qui devraient être découvertes? Ces tests sont-ils assez sensibles?

Drosten: C'est en fait une belle coïncidence de la façon dont cela sort. Nous avons déterminé la sensibilité analytique. Et on peut dire que les bons produits, les bons tests, se situent entre dix et six. Donc, un million de copies de virus, et dix à la puissance de sept ou dix millions de copies de virus par écouvillon. Il fallait déterminer un facteur de correction. Tout cela est expliqué en détail dans le document.

Hennig: C'est le seuil de l'infectiosité.

Drosten: Exactement: ce sont donc des chiffres approximatifs. Mais ça suffit. Vous avez seulement besoin de savoir approximativement. Vous êtes donc entre un et dix millions de copies de virus, copies d'ARN, soit l'équivalent d'une concentration dans l'écouvillon. C'est donc à cette concentration que le test devient positif ou - vu d'en haut - négatif. Fait intéressant, c'est un niveau de virus généralement observé vers la fin de la première semaine de maladie. Donc là où les patients cessent d'être contagieux. […] on peut en déduire que ce test antigénique est en fait un test d'infectiosité. Quiconque est négatif n'est pas contagieux pour le moment. Par exemple, si vous avez un patient avec une forme légère, fraîchement infectieux et positif au test antigénique. Ensuite, après quelques jours, cela devient négatif. On peut probablement dire: maintenant vous n'êtes plus contagieux [voire] vous pouvez retourner au travail, [et pour plus de sécurité] veuillez porter un masque.[...]

Je pense que ces tests antigéniques sont un outil complètement nouveau et important dans la lutte contre la pandémie. Vous devez maintenant unir vos forces, c'est-à-dire avancer sur le plan politique, réglementaire et scientifique, pour les mettre en pratique, les faire descendre dans la rue. Sinon, la grande vague hivernale sera terminée et à la fin, quand les choses s'amélioreront à nouveau, nous aurons ces tests antigéniques. Ce ne serait pas si bon. Il faut l'utiliser maintenant.

Hennig: Vous venez de mentionner la liste de l'Institut fédéral des médicaments et des dispositifs médicaux, BfArM. Les 200 tests antigéniques répertoriés ici sont tous disponibles dans le commerce. Mais les informations qui y sont répertoriées ne sont en principe que les informations fournies par le fabricant. Ceci n'est pas validé. Il faut savoir que ces tests sont considérés comme des dispositifs médicaux, ce ne sont pas des médicaments. C'est pourquoi il n'y a pas d'approbation derrière[...]

Drosten: Oui, c'est un problème. Je suis surpris du nombre d'entrées sur cette liste. Une entreprise ou un distributeur quelque part en Europe - pour le dire simplement - a demandé l'approbation pour un tel test. Cela s'applique alors dans toute l'Europe. Maintenant, ils sont répertoriés pour une utilisation en Europe. Ce sont souvent des produits d'Asie, très souvent de Chine, mais aussi d'autres pays asiatiques [...] la sensibilité ainsi que la spécificité, vous devez en fait vérifier à nouveau vous-même, vérifier indépendamment. Il existe de nombreuses façons d'influencer ces examens, dont certains sont effectués avec un petit nombre de patients, de sorte que le test semble particulièrement efficace et bon. Par conséquent, une revue indépendante par des laboratoires experts comme notre étude [est nécessaire]. Il y a de nombreuses autres études qui paraissent actuellement. Ensuite, l'autre question est celle de la disponibilité. Le fait qu'un tel test soit approuvé ne signifie pas que vous pouvez l'obtenir si vous le commandez. En ce moment, il y a une ruée sur le marché mondial. Et il s'avère que si vous allez à la pharmacie, même en tant que médecin, le pharmacien dira: je suis désolé, mais malgré la longue liste, pas un seul produit n'est actuellement disponible. Ou juste celui-ci, nous pourrons peut-être l'obtenir dans deux semaines. Voilà la situation. Ce n'est pas une liste de courses, c'est un registre des tests approuvés dans l'UE. [Je pense que la disponibilité de ces tests devrait s’arranger dans les prochaines semaines]

Hennig: […] l'Institut Paul Ehrlich, l'autorité fédérale correspondante, doit désormais s'assurer que ces tests de la liste sont évalués progressivement de manière comparative, selon la volonté du ministère de la Santé, même si la temporalité n'est pas claire.

Drosten: Oui, c'est une bonne chose. Pour le moment, le secteur universitaire résoudra ce problème dans le cadre de travaux à petite échelle sur de telles études. Mais nous avons absolument besoin d'un endroit qui résume tout. Et bien sûr, l'Institut Paul Ehrlich est le bon.
[...]

Autre méthode de prélèvement

Hennig: Mais le problème reste le prélèvement qui n'est pas si facile et agréable, surtout avec les enfants. Mais vous avez également évalué une alternative à la Charité. Que vous pouvez prendre un frottis à l’avant des narines. Il s'agit également d'une étude qui n'a pas encore fait l'objet d'une revue par les pairs. Mais peut-être pouvez-vous encore dire quelque chose pour savoir si cela est envisageable.

Drosten: Pour le dire brièvement, [en se mouchant] un petit quelque chose sort toujours. Puis tout de suite après, faire le prélèvement dans la chambre nasale antérieure, c'est-à-dire directement devant la narine, sur les parois […] Pas besoin d’insérer l’écouvillon tout au fond. Dans l'ensemble, cela montre - non seulement dans cette étude, et selon d’autres données à ma connaissance - que cela fonctionne très bien.




Hennig: Monsieur Drosten, quelques considérations personnelles pour finir. Des gens que je connais disent, par exemple: «J'ai mal à la gorge et à la tête, mais cela ne peut pas être le corona parce que je n'ai ni fièvre ni toux. Ou aussi: "J'ai un rhume, mais mon médecin est sûr que ce n'est pas le virus." L'annonce de rester à la maison si vous présentez les plus petits symptômes n'a toujours pas été reçue par tout le monde? Est-ce que ça correspond aussi à votre expérience?

Drosten: Oui, c'est comme ça que je le vis. Donc moi j’ai aussi la variante: « tu ne peux pas me tester vite fait ? » Mais j'entends exactement la même chose, que les gens décident d’eux-mêmes, que c'est juste une gorge irritée. Ils continuent de sortir, aller travailler comme si de rien n’était. Et puis - je trouve cela parfois inquiétant – il y a des gens inquiets qui disent: «J'ai dit cela à mon médecin de famille et il a dit que je ne devais pas venir. Que ce n'était rien. Qu’il n’y aurait pas de test." Bien sûr, on peut interpréter les recommandations du RKI. Elles donnent des indications claires sur les symptômes à tester, c'est-à-dire une pneumonie ou des symptômes très spécifiques, une perte de goût. Ou chaque symptôme respiratoire. Ensuite, des situations sont mentionnées [...] Mais il y a beaucoup de place pour l'interprétation. [...] En même temps, c'est comme ça: si vous n'êtes pas testé, vous devriez rester à la maison avec ce type de symptômes ces jours-ci. Vous ne devriez pas aller travailler. Même si le médecin de famille a dit: Nous ne testerons pas. Que vous pensiez qu'il soit bon que le médecin de famille s'occupe de cela, c'est une autre question. Mais par principe, n'allez pas dans des situations sociales avec des symptômes pour le moment. Même si c'est juste une gorge irritée ou un nez qui coule.

Hennig: même si vous vous dites que vous n’avez pas été dans ces situations classiques de cluster, mais peut-être dans le bus ou au bureau. Cela signifie qu'avec les chiffres que nous avons en ce moment, il existe encore d’autres options de contamination.

Drosten: Oui, bien sûr. Beaucoup de gens ne peuvent pas reconstituer là où ils se sont contaminés. C'est pourquoi vous devez gérer les choses de cette façon maintenant. Vous êtes alors quelqu'un qui a des symptômes, vous êtes exactement dans cette zone où ces tests antigéniques sont les mieux adaptés. Ce serait d'autant plus confortable et important s'il était possible le plus tôt possible pour chaque personne lambda qui présente des symptômes mineurs d'obtenir un tel test antigénique, par exemple auprès de son médecin de famille ou du service médical d'urgence. Il existe de telles options. Cela varie d'une région à l'autre. Et il est également important que cela soit rémunéré en conséquence. Il est impossible qu'un médecin fasse quelque chose comme ça par bonne volonté. Ce sont des difficultés cachées que la population ne comprend pas. Il faut dire qu'un médecin installé est également un entrepreneur indépendant. Cela doit faire partie des considérations. Le risque de dire oui, tous les patients peuvent venir ici: puis ils s'assoient dans la salle d'attente, il faut la réorganiser spécialement, créer une salle d'attente supplémentaire et ainsi de suite. Cela doit porter ses fruits quelque part.