Korinna Hennig: Madame Ciesek, avant de commencer, j'aimerais vous présenter un peu. À l'avenir, vous interviendrez ici toutes les deux semaines, en alternance avec Christian Drosten. Vous venez de Basse-Saxe, de Goslar, et avez longtemps été à la faculté de médecine de Hanovre. Il y a une chose qui vous distingue de votre collègue: vous n'êtes pas seulement médecin de laboratoire, mais avez également travaillé comme interniste et gastro-entérologue. Qu'est-ce que ça vous apporte pour vos recherches?
Ciesek: C'est une bonne question. Quand j'étais à la MHH (Medizinische Hochschule Hannover), je soignais des patients en même temps que je faisais de la recherche. J'ai toujours aimé faire les deux. De temps en temps, des questions se posaient pendant les soins aux patients. Par exemple, pour le suivi et les soins préventifs des greffes de foie. Il y avait des patients avec une hépatite C chronique, par exemple, et qui ont donc été transplantés. Après la greffe, leur progression était pire que celle des autres patients qui avaient une maladie sous-jacente différente. Et alors que j'étais assise là avec les patients, je me suis demandé quelle pouvait en être la raison? Est-ce à cause des médicaments qu'ils doivent prendre après une greffe, qui [pèsent sur] le système immunitaire? J'ai pu étudier cela en laboratoire ; quelle influence chaque médicament a-t-il sur le virus? Peuvent-ils, par exemple, favoriser la réplication ou, au contraire, la ralentir? C'est pourquoi je trouve toujours passionnant d'avoir des questions spécifiques ou des problèmes non résolus en clinique et de pouvoir les examiner en laboratoire et ensuite faire des recherches qui sont pertinentes.
Hennig: Vous faites maintenant exactement l'inverse [en étant] dans la recherche. Avant la pandémie de coronavirus, les virus de l'hépatite étaient votre principal objet de recherche. Aujourd’hui, en lien avec le Covid-19, il s'agit aussi de recherche sur les médicaments, [ainsi que] de nouvelles méthodes de détection des virus. Pensez-vous encore aux patients?
Ciesek: Certainement. Je parle beaucoup avec mes collègues qui travaillent ici à Francfort dans les maladies infectieuses ou dans l'unité de soins intensifs. Je leur demande leurs souhaits, leurs besoins. Nous travaillons également en étroite collaboration avec le département de la santé de Francfort et demandons toujours: que vous manque-t-il? Qu'est-ce qui vous faciliterait la vie? Comment pourriez-vous travailler plus efficacement? Et puis nous essayons toujours de trouver des solutions ensemble. [...]
Asymptomatiques, symptomatiques et présymptomatiques
Hennig: On parle aujourd'hui de patients asymptomatiques, [des] personnes qui ne développent aucun symptôme, mais dont il a été prouvé qu'elles sont infectées. Les personnes pré-symptomatiques peuvent développer des symptômes plus tard. Mais il y a un champ entre les deux où vous dites qu’on peut avoir des symptômes différents, légers, que nous ne remarquons pas. Est-ce que cela joue un rôle important?
Ciesek: Je pense que la première chose à faire est d’expliciter les termes. Il y a les asymptomatique, c'est-à-dire que l'on n'a aucun symptôme. Et il y a des patients symptomatiques, présentant des symptômes. Les différencier n'est pas toujours aussi facile que l'imagine le profane. Parce qu'il y a des symptômes subjectifs, c'est-à-dire qui ne peuvent pas être objectivés. Il existe des symptômes objectifs, détectables par tout le monde. Par exemple, une fièvre est un symptôme objectif que vous pouvez mesurer. Et il y a aussi des symptômes subjectifs comme la perte de goût. Cela dépend beaucoup de la sensibilité de chacun.
Si vous regardez les symptômes de la Covid-19, de cette infection, le RKI donne comme symptôme le plus courant, avec 46 %, la toux, suivie de la fièvre (39%) et le nez qui coule (21%). Puis viennent les troubles olfactifs et gustatifs. Et quand vous regardez bien, cela dépend beaucoup du fait si les patients le signalent ou si vous leur demandez. Par exemple, [ce symptôme n’est donné spontanément que par] 15 % et lorsque le médecin le demande, 50% le signalent. Et ce qui rend également difficile la distinction entre symptomatique et asymptomatique, c'est que, surtout au début, les symptômes peuvent souvent être très peu spécifiques. Ainsi, les maux de tête et le nez bouché surviennent généralement avant la toux, un ou deux jours avant.
Il y a aussi des symptômes encore moins spécifiques, mais qui peuvent en faire partie, comme des courbatures, des problèmes gastro-intestinaux (nausées, douleurs abdominales), ou encore des difficultés respiratoires classiques, un essoufflement ou une fatigue. J'ai moi-même vu combien il est difficile de faire la différence lors de l’accompagnement du vol entre Wuhan et Francfort début février. Il y avait plus de 100 personnes qui ont été évacuées de Chine. Nous avons aidé le département de la santé parce que toutes ces personnes devaient être examinées. À cette époque, nous n'avions aucune expérience avec le virus et la maladie et nous nous sommes appuyés sur la littérature et des récits. Quels symptômes devions-nous surveiller à l'aéroport? Cela n’a pas été si simple. Nous avons alors convenu que la fièvre ou la toux étaient sérieux.
Si quelqu'un avait juste la gorge ou les yeux rouges, nous ne prenions pas cela de manière trop sérieuse à l'époque. Il faut aussi dire que les gens qui venaient de Wuhan avaient été dans l'avion pendant dix ou douze heures, et ce n'était pas une classe affaires, c'était une machine de l'armée de l'air. Ils ont raconté qu’ils ont dû rester assis à l'aéroport de nombreuses heures, qu’ils avaient été parfois 20 à 24h sur les routes, il y avait beaucoup de jeunes enfants. Je pense que presqu’une personne sur deux était fatiguée, avec des yeux ou une gorge rouges, juste à cause du vol. [...] Certains se souviennent peut-être encore que deux personnes à bord avaient alors le SRAS-CoV-2 de façon avérée.
Hennig: Mais qui pensaient être en bonne santé.
Ciesek: Exactement, ils n'étaient pas avec ceux qui ont signalé à l'avance qu'ils étaient symptomatiques, isolés lors du vol puis amenés directement à la clinique universitaire. Fait intéressant, ils étaient tous négatifs et avaient d'autres infections, ce qui n'est pas inhabituel en février non plus. Et les deux qui pensaient être en bonne santé, [avaient du virus] infectieux. Nous avons pu le répliquer en culture cellulaire et aujourd'hui, par exemple, nous travaillons toujours avec ces virus. Vous voyez à quel point les symptômes peuvent être non spécifiques. Cette personne a alors dit, après avoir longtemps été interrogée, qu'elle avait eu un petit mal d'oreille la semaine précédente, ou alors une légère éruption cutanée. [...]
Hennig: Aujourd'hui, si vous avez mal à l'oreille ou une éruption cutanée, vous ne penseriez pas qu’il faille aller faire un test.
Ciesek: Ni si vous êtes fatigué. Comme je l'ai dit, nous avons appris qu'il fallait regarder les symptômes différemment. Puis en mars nous avons accompagné un autre vol. C'était très intéressant parce qu'alors nous avons questionné les gens de façon beaucoup plus précise, déjà à l'aéroport. Certains avaient le nez bouché, ou qui coulait un peu, mais disaient: "Oui, mais chaque fois que je prends l'avion en mars et que je viens en Allemagne, j'ai le rhume des foins." Cela montre à nouveau à quel point c'est difficile. Il est très probable que ces gens avaient le rhume des foins. Mais ils n'ont pas associé cela au symptôme d'une maladie, c'est-à-dire à cette maladie virale. Parfois, ce n'est pas si clair si une personne est symptomatique ou asymptomatique, surtout si elle ne présente pas les symptômes classiques comme la fièvre et la toux.
Hennig: Ce deuxième vol, c'était de Tel Aviv, début mars. Il y avait un groupe de touristes dont certains étaient infectés mais ne le savaient pas à l'époque. Avez-vous encore pu identifier les personnes dont vous dites: même après l'enquête, elles n'avaient vraiment aucun symptôme?
Ciesek: Oui, le groupe de touristes était dans l'avion sans masque et sans mesures de protection à l'époque. Il y avait déjà sept positifs sur le vol, quatre d'entre eux étaient symptomatiques. Trois n'avaient aucun symptôme au moment où nous les avons examinés, mais environ deux jours plus tard, ils ont développé des symptômes.
Hennig: Cela s'appelle donc présymptomatique.
Ciesek: Exactement. [...] Ensuite, nous avons fait une étude ici à Francfort, également très intéressante. Nous avons testé un millier d'employés pour le SRAS-CoV-2 par un médecin du travail afin de savoir à quelle fréquence la maladie n'est effectivement pas détectée dans la population, ici dans la région Rhin-Main. Une personne a été positive qui n'en soupçonnait rien. Nous l’avons contactée et on lui a demandé si elle n'avait vraiment aucun symptôme. Elle a dit qu’après avoir reçu le diagnostic, oui, elle avait remarqué que pendant un jour elle avait perdu le goût. Je trouve le classement très difficile, car si elle n'avait pas su qu'elle avait été testée positive, elle n'aurait probablement jamais remarqué ce symptôme. C'est ce qu'on appelle en médecine l’effet nocebo. Nocebo a été trouvé lors d’études sur les médicaments. La plupart des gens connaissent l’effet placebo...
Hennig: Des effets positifs, même sans principe actif. Et dans ce cas, un effet négatif car on s'y attend.
Ciesek: Exactement. Certaines études montrent que si vous informez particulièrement bien les patients sur les effets secondaires d'un médicament, les attentes peuvent être si élevées que ces effets secondaires peuvent réellement se produire. Et plus vous interrogez intensément un patient sur les symptômes, surtout s'il s'agit de symptômes subjectifs, plus vous aurez de chances d'obtenir une réponse ou d'obtenir la preuve de leur présence.
Et comme je l'ai dit, en résumé, on peut dire qu'il y a les symptômes classiques, mais aussi de très, très nombreux symptômes qui peuvent être non-spécifiques tels que des maux de gorge, des courbatures ou des yeux un peu rouges. Il est très difficile de décider si une personne ne présente aucun symptôme, c'est-à-dire est asymptomatique. Vous, par exemple, à quand remonte la dernière fois des symptômes qui correspondent à toute cette description?
Hennig: Si je m'écoute, je dirais ce matin. On se réveille le matin avec un petit mal de gorge... Mais si je me pose la question de savoir si je vais bien à 100%, alors je peux trouver quelque chose tous les deux jours. [...] Il y a une étude aux États-Unis à partir d’une application, dans laquelle des personnes infectées et non infectées devaient signaler leurs symptômes. Plus de 500 000 personnes l’ont utilisée et près d'une personne sur dix dont l'infection a été confirmée par PCR a déclaré: «J'ai eu des nausées ou de la diarrhée». Or, nous ne pouvons pas tout le temps aller chez le médecin et dire: "J’ai un truc étrange. J'ai besoin d'un test pour le coronavirus." Devons-nous faire face au risque résiduel?
Ciesek: C'est vrai, c'est très difficile. Il n'est pas si facile de séparer le symptomatique de l'asymptomatique. Bien sûr, on ne peut pas supposer directement le pire des cas pour chaque trouble. Il faut dire que cela dépend également d'autres facteurs comme le risque individuel. Si vous avez eu des contacts avec une personne infectée par le SRAS-CoV-2, votre risque est complètement différent que si vous n'aviez aucun contact ou n'assistiez pas à un événement très fréquenté. Je pense qu'il faut faire la part des choses.
À propos du terme «présymptomatique», c'est un terme très important qui est souvent mal employé. Si c'est mardi aujourd'hui et que vous êtes testé avec une gorge irritée, vous étiez soit asymptomatique, soit symptomatique selon [l’intensité de ce que] vous en ressentiez. Mais quand vous parlez de "présymptomatique", vous avez toujours une composante temporelle avec vous, que vous ne pouvez dire qu'après. Donc «présymptomatique» signifie qu'il y a une phase dans laquelle vous étiez contagieux, mais n'aviez pas encore de symptômes que vous avez ensuite développés au cours de la maladie. Vous ne le savez qu'après. Si vous dites: «Je n'ai aucun symptôme aujourd'hui, mais j'ai été testé positif», cela peut être différent demain ou après-demain. C'est pourquoi il serait préférable de ne pas se demander si des personnes asymptomatiques peuvent transmettre le virus, mais plutôt si des patients avec une évolution asymptomatique [le peuvent]. Parce que si nous ne parlons que d'un moment dans le temps, nous ne pouvons tout simplement pas regarder dans l'avenir, comment la maladie ou l'infection se développera. Fondamentalement, vous pouvez toujours dire rétrospectivement si quelqu'un était vraiment asymptomatique ou dans une phase présymptomatique.
Intervalle séquentiel et période de latence
Hennig: Combien de temps une telle phase peut-elle durer? Il existe des termes comme «intervalle séquentiel», le temps entre le début d'une maladie et le début de la maladie d'une autre qui a été contaminée. Il y a la "période de latence supérieure", c'est-à-dire le temps maximum entre l'infection d'une personne et le moment où elle est elle-même infectieuse. Combien de temps après m'être infectée, selon la recherche, est-ce que j'infecte d'autres personnes?
Ciesek: Oui, c'est une bonne question qui nécessite encore des approfondissements. Pour pouvoir le faire, vous devez savoir exactement quand le contact a eu lieu avec la personne et, si le contact était limité. C’est très difficile à étudier si vous êtes en contact sur une longue période. Vous avez un contact avec le virus, vous êtes infecté, puis vient la période de latence jusqu'à ce que nous puissions utiliser la PCR pour prouver qu'il y a une infection. On suppose que c'est environ un à trois jours, quatre au plus.
Cela varie également d'une personne à l'autre. Par exemple, je peux imaginer que cela dépend de la dose de virus que vous avez initialement reçue. Après cette période de latence, la période pendant laquelle on n'a pas de symptômes, c'est-à-dire cette période présymptomatique ou période d'incubation. On l’estime à deux à trois jours. Mais comme je l'ai dit, cela peut être différent d’une personne à l’autre. Ensuite, les symptômes apparaissent et ce n'est généralement qu'à ce moment que le patient remarque qu'il est malade. Lorsque vous parlez d'un intervalle en série, il est préférable de le faire sur la base des symptômes, car c’est plus facile à déterminer. Donc: vous avez été infecté aujourd'hui et vous aurez une toux vendredi. Ensuite, on compterait du vendredi jusqu'à ce qu'à un moment donné, le prochain que vous avez infecté ait également toussé. Ce serait l'intervalle de série qu’on estime à environ sept ou huit jours pour le SRAS-CoV-2.
Rôle des non symptomatiques
Hennig: Maintenant, d'après ce que la recherche sait, ces personnes asymptomatiques, ainsi définies, jouent vraisemblablement un rôle majeur dans la transmission du virus. Peut-on estimer à quelle fréquence cela se produit, à quelle fréquence les personnes sont infectées de manière asymptomatique, présymptomatique?
Ciesek: Oui, diverses études épidémiologiques ont tenté de le faire encore et encore. Ici, vous devez faire une distinction claire entre les personnes qui ont eu une évolution asymptomatique, la fréquence à laquelle les autres ont été infectées et les personnes qui n'avaient aucun symptôme lorsqu'elles ont infecté quelqu'un. Cela inclut également ceux qui présentent des symptômes plus tard, c'est-à-dire qui étaient présymptomatiques. On suppose qu'ils sont responsables de près de la moitié des infections, plus précisément entre un tiers et la moitié.
Et puis clarifier si quelqu'un est asymptomatique ou présymptomatique n'est pas si simple. Il y a, par exemple, une étude sur la grippe, une méta-analyse qui a également tenté de découvrir la fréquence de l'évolution asymptomatique par rapport à l'évolution symptomatique. Et ce qu'on a vu, c'est que cela dépend de la conception de l'étude et de la façon dont vous définissez les symptômes. Vous ne prenez que des symptômes classiques, comme nous l'avons dit au début: toux, fièvre et écoulement nasal? Ou prenez-vous également la fatigue, les maux de gorge et les nausées comme symptômes? Et ce qui fait également une grande différence dans la fréquence des symptômes, c'est comment les examiner. Donc, si vous enquêtez sur une épidémie et examinez toutes les personnes qui ont eu des contacts en utilisant la PCR, vous avez un taux moyen de 16% d’asymptomatiques. Mais si vous effectuez une étude longitudinale six mois plus tard et que vous recherchez des anticorps, alors le nombre de personnes asymptomatiques semble complètement différent, à savoir qu'il est estimé entre 65 et 85%. Cela dépend de la façon dont l'étude est conçue et de la quantité des questions que vous posez sur les symptômes, et des symptômes que vous associez à cette maladie. Nous le voyons de la même manière avec le SRAS-CoV-2. Il y a vraiment beaucoup d'informations fluctuantes sur la fréquence des cours asymptomatiques. Cela varie à peu près entre 6 et 50 %.
Hennig: Dans quelle mesure pouvez-vous distinguer cela des autres maladies infectieuses présentant des symptômes similaires qui entrent également en jeu ici? Surtout en automne et en hiver, cela reprendra. À moins que les masques et la distance aient un si grand effet et que plus personne n’attrape rien, ce qui est peu probable.
Ciesek: C'est une bonne question. J’ai vu ces derniers jours une étude qui disait que selon le premier symptôme, qu'il s'agisse d'une toux ou d'une fièvre, vous savez s'il s'agit de la grippe ou du SRAS-CoV-2. Je pense que si vous êtes aux urgences et qu'un patient a de la toux et de la fièvre, vous n’allez pas perdre de temps à lui demander s'il a toussé avant d'avoir de la fièvre, car la plupart du temps il ne le saura plus.
Et deuxièmement, vous ne pouvez pas vraiment faire de distinction clinique et vous ferez toujours un test. Il y aura une autre innovation à l'automne, il y aura des PCR dites multiplex, qui nous facilitent la tâche en clinique. Cela signifie que vous faites un prélèvement que vous pourrez tester pour différents agents pathogènes [en même temps].
Différences de charge virale
Hennig: Quand il s'agit de savoir si les personnes asymptomatiques ou avec des symptômes très légers sont contagieuses et à quel point elles le sont, il s'agit également de savoir à quel point la charge virale est élevée, combien de virus il y a dans la gorge, à quel point on est contagieux. Que sait-on à ce sujet chez les individus asymptomatiques? Intuitivement, on pourrait penser que la charge virale est plus faible si on a aucun symptôme.
Ciesek: Exactement, il existe de très nombreuses études. Dans certaines études, il n'y a pas eu de suivi pour déterminer si elles sont également devenues symptomatiques. Vous devez toujours garder cela à l'esprit. Mais il y a des études intéressantes à ce sujet parues dans Nature Medicine et Nature qui n'ont constaté aucune différence dans les charges virales, que quelqu'un soit symptomatique ou non. Il faut dire qu'il existe aussi des études où une différence a été constatée. Mais ce qui est important: la charge virale est la plus élevée au moment où les personnes développent des symptômes ou au début de l'infection, puis retombe. Pour moi, il est également important de regarder: à quelle vitesse cette charge virale diminue-t-elle?
Malheureusement, il existe également des différences selon les publications. Je pense qu'il est logique que les personnes qui ne sont pas gravement malades ou asymptomatiques se débarrassent du virus plus rapidement, de sorte qu'elles sont séropositives pendant un temps plus court. Mais ce qu'il est également important de mentionner - il y a encore beaucoup de spéculations sur la charge virale – c’est que ce n'est qu'un paramètre. Ainsi, la charge virale, même si vous trouvez de très petites différences, d'un facteur de deux, n'a pratiquement aucune pertinence clinique. C'est une chose. Et l'autre est que nous savons que la charge virale en culture cellulaire est corrélée avec l'infectiosité. Nous prenons des cellules en laboratoire et les infectons avec l'échantillon. Et plus la charge virale est élevée, plus il y a de
virus dans l'échantillon, mieux nous réussissons à le cultiver en culture cellulaire. Mais la durée est toujours un aspect important, c’est-à-dire combien de temps une personne a été infectée. Cela joue un rôle majeur dans cette infectiosité de culture cellulaire. Mais si on y pense: les asymptomatiques sont-ils tout aussi contagieux? Et il y a d'autres raisons, à savoir: est-ce que quelqu'un tousse ou éternue?
Bien sûr, si vous toussez ou éternuez tout le temps, vous libérez des virus autour de vous, bien plus que quelqu'un qui ne présente aucun symptôme, et le risque que quelqu'un soit infecté augmente. D'autres facteurs jouent également un rôle: quel est le comportement de la personne? L'hygiène des mains est-elle respectée? Combien de contacts étroits a-t-elle? Ou des caractéristiques anatomiques telles que la célèbre prononciation humide qui pourraient également jouer un rôle. On ne peut pas simplement regarder la charge virale et dire si quelqu'un est plus contagieux qu’un autre. C'est un point important, mais il y en a beaucoup d'autres. Et le stade dans lequel se trouve cette personne fait également une énorme différence. S’est-elle récemment infectée? On suppose que l'infectiosité est alors plus élevée que si elle est infectée depuis plusieurs jours. Cela ne joue alors plus guère de rôle.
Hennig: Revenons à la charge virale: baisse-t-elle plus rapidement - au moins en laboratoire - chez les patients asymptomatiques, ou n'est-il pas encore possible de le dire avec certitude?
Ciesek: Comme je l'ai dit, il existe diverses études. Il y a une étude qui a été faite très tôt qui a montré exactement le contraire. Mais il y a maintenant d'autres études qui disent que ça tomberait plus vite. Il nous manque juste de très bonnes données. Je pense qu'il y a encore des études en cours. Nous devons attendre pour en savoir plus.
Hennig: Vous venez de faire allusion au comportement. Nous avons parlé des infections dans les clusters, les événements de super-propagation, dans l'un des podcasts précédents. Donc, si je reste dans une pièce fermée, même sans tousser ou éternuer, mais en criant constamment et en me tenant très près des gens, alors la probabilité est élevée que je dégage une quantité relativement importante de virus lorsque je suis infectée de manière asymptomatique. En savons-nous plus sur d'autres facteurs biologiques qui pourraient faire de moi quelqu'un de potentiellement très infectieux même si je n'ai pas de symptômes? Ou est-ce toujours un angle mort?
Ciesek: C'est toujours un angle mort. Mais les choses que j'ai mentionnées plus tôt jouent un rôle, à savoir le comportement de la personne (combien de contacts étroits ai-je? si vous êtes malade, rentrez-vous chez vous, restez-vous à la maison? Ou poursuivez-vous votre vie sociale?) Bien sûr, cela joue également un rôle. Nous ne savons pas encore ce qui rend le supercontaminateur si spécial. Pas non plus s'il s'agit vraiment de personnes individuelles ou si ce sont les circonstances, comme la salle. Ces événements de super-propagation étant principalement des événements en salle. Cela joue certainement un très grand rôle.
Quarantaine, isolement, temps de décantation («Abklingzeit»)
Hennig: La semaine dernière, nous avons discuté de divers termes qui ont causé un peu d'irritation: la quarantaine, le temps de décantation. Vous avez parlé des voyageurs, ce qui est un sujet important. Ce sont des gens qui pourraient être infectés, mais qui ne le soupçonnent pas. Ils devraient rester à la maison pendant cinq jours, puis se faire tester. Pourquoi cinq jours? D’où vient cette proposition?
Ciesek: Oui, je pense qu'il y a eu un peu de confusion la semaine dernière. On a donc la quarantaine et l'isolement. [Pour mieux retenir la différence]: «Isolement» pour les infectés («I»), donc ceux qui ont vraiment l'infection. Et "quarantaine" pour les cas contact, ("K"). [...] Si une personne est infectée, c'est-à-dire isolée, elle a pratiquement déjà traversé la période d'incubation. Si quelqu'un entre en quarantaine, c'est-à-dire était une personne contact, vous attendez de voir s'il a été infecté.
La semaine dernière, M. Drosten a mentionné le terme «temps de décantation », qui n'est pas un terme venant de l’infectiologie. Il a voulu exprimer autre chose que isolement et quarantaine. Il a également dit qu'il parlait principalement de clusters, où on connaît [le lieu et les contacts]. Cela est généralement difficile à mettre en œuvre. On a alors interprète ça ainsi: "Alors maintenant on peut appliquer une quarantaine de cinq jours seulement." Je ne pense pas que c’est ce qu'il voulait dire. Pour les voyageurs qui reviennent de vacances, c'est qu'ils sont actuellement testés à l'aéroport et qu'ils pourraient théoriquement s’être infectés la veille, ou même pendant le vol, à l'aéroport par exemple. Donc ils seraient dans cette période de latence, sans que personne ne le sache. Puisque nous savons que la période d'incubation est en moyenne de cinq ou six jours, si vous faites un test à domicile au bout de cinq jours, vous avez la certitude de repérer la plupart des infections. Il y a de nombreuses exceptions, malheureusement c'est toujours le cas. Il n'y a tout simplement pas de sécurité à 100 %. C'est ce que beaucoup de gens aimeraient, mais on ne peut pas l’avoir. C'est toujours comme ça. Mais le risque […] serait nettement plus faible en faisant un test après cinq jours que directement à l'aéroport.
Hennig: En d'autres termes, [cela se base] sur la période d'incubation, mais qui peut être très longue dans certains cas. C'est le risque résiduel avec lequel nous devons vivre si nous ne voulons pas rester enfermés.
Ciesek: Exactement, on dit "jusqu'à 14 jours". Mais d'après les examens, c'est-à-dire en moyenne, c'est plutôt cinq à six jours.
Symptômes chez les enfants
Hennig: Revenons aux asymptomatiques et pré-symptomatiques. Quel rôle peut jouer l'âge?
Ciesek: L'âge joue également un rôle. Il est certain que les maladies graves sont plus fréquentes chez les personnes âgées. Les enfants [ont] des infections asymptomatiques. En moyenne, les enfants ne sont pas gravement malades ou gravement touchés par cette infection.[...] Il y a actuellement un pré-print intéressant au Royaume-Uni. Ils ont examiné plus de 900 enfants. L'âge moyen était d'environ dix ans et on a regardé combien d'enfants avaient des anticorps ; 68 d'entre eux en avaient. Et de ces 68 enfants avec des anticorps spécifiques, 50 % n'avaient eu aucun symptôme. Cela suggère à nouveau que dans les études où vous recherchez des anticorps, la quantité d'asymptomatique a des chances d'être plus élevée que lorsque vous regardez la PCR. Mais ce que j'ai trouvé intéressant dans l'étude, c'était les symptômes des enfants. C'était principalement de la fièvre (chez 31 % des enfants).
Mais ensuite, ce dont nous avions déjà discuté au début revenait relativement souvent, à savoir qu'ils présentaient des symptômes gastro-intestinaux, comme des douleurs à l'estomac, des nausées ou de la diarrhée, c'était le cas de 19% des enfants. Et 18% avaient mal à la tête. L'étude est certes intéressante, mais elle présente également quelques faiblesses. Il faut le dire aussi. Ils ont pris les enfants de parents qui travaillent dans le système de santé. Et pendant la période d'observation au cours de laquelle cela a eu lieu - c'était d'avril à juillet - il n'y avait pas autant d'infections en soi. Ils ont donc aussi souvent une dépendance saisonnière, les autres infections respiratoires. Donc ce qu'ils ont vu est très intéressant.
Mais il faut aussi continuer à regarder si ces symptômes gastro-intestinaux jouent réellement un rôle majeur chez l'enfant ou sont fréquents. Nous savons que lors de la grippe, par exemple, la vraie grippe, les enfants ont également fréquemment des symptômes gastro-intestinaux, pas du tout le tableau classique de la grippe telle que nous l'imaginons. Ce n'est pas si inhabituel, mais c'est toujours passionnant de l'avoir observé.
Hennig: Parce qu'ils ont réellement ces symptômes ou parce que les enfants ont juste du mal à les décrire? Les enfants disent: «J'ai mal au ventre» quand ils ne se sentent pas bien.
Ciesek: Exactement. […] Il y a une différence extrême entre avoir un bébé ou un nouveau-né, un enfant en bas âge ou un écolier ou un adolescent. La plus grande différence, par exemple, est que vous pouvez faire une anamnèse avec des adolescents, à partir d'un certain âge. Vous pouvez demander au jeune: "Dites-moi, avez-vous mal à la tête? Avez-vous mal au ventre?" Vous ne pouvez pas interroger un bébé ou un enfant en bas âge. Ici, vous dépendez à nouveau de la description des parents. C'est ce qu'on appelle les antécédents médicaux d'un étranger. C'est bien sûr plus difficile à juger.
Et les jeunes enfants centralisent souvent les symptômes dans le ventre. Cela rend encore plus difficile pour les pédiatres ou pour nous les professionnels de la santé adulte de décider si quelqu'un est symptomatique. Vous ne pouvez pas demander à un bébé s'il a des troubles du goût. Il n'y a que des preuves indirectes, ce n'est pas si simple. Pour le moment, le nez qui coule chez les enfants est un énorme problème: est-ce un symptôme ou non? Le RKI a une étude sur les garderies et a également publié des chiffres: Quelle est la fréquence d'un rhume avec le SRAS CoV-2? Et il a été démontré que si les répondants ne donnent qu'un seul symptôme et nomment ensuite un rhume, c'est-à-dire un rhume isolé, c'est relativement rare, c'est-à-dire à 3,5%. Mais si vous énumérez plusieurs symptômes, un rhume n'est pas si rare. On arrivait déjà à 18,7%. Ce qui montre encore une fois combien il est difficile [de dire s’il s’agit] vraiment d’un symptôme. Si vous avez le nez qui coule et des gargouillis, ou un nez qui coule et un mal de tête, il devient très difficile pour les parents de faire la différence. C'est aussi un peu une crainte pour l'automne que cela soit un grand défi pour les parents et les pédiatres. Comment gérer ces symptômes? Il faut redire que les infections des voies respiratoires supérieures sont courantes chez les jeunes enfants et ne sont pas anormales, [...] surtout à la saison froide.
Hennig: Cela signifie - nos auditeurs ne cessent de le demander - comment dois-je gérer ce fait dans la pratique? Comment faire? Si votre fille a un rhume, dites-vous: «Mieux vaut d'abord rester à la maison, voir si quelque chose d'autre se présente»?
Ciesek: C'est vraiment difficile. Ce n'est vraiment pas facile de répondre. Oui, c’est ce que je fais. Je la garderait pendant une journée pour voir comment ça évolue. Bien sûr, j’examinerais sa gorge et ses oreilles, mais tout le monde ne peut pas faire ça. Un pédiatre travaille dans mon département, ce qui est un grand avantage pour moi, je dois le dire, car nous voulons nous rapprocher un peu plus de ce dilemme et prévoyons actuellement une étude sur le rhume. Nous travaillons avec des pédiatres confirmés et nous voulons juste jeter un coup d'œil aux mille prochains enfants qui iront chez le pédiatre avec un rhume. Et puis comparer avec les enfants qui n'ont aucun symptôme afin de voir s’il est vraiment plus courant qu'ils aient ensuite le SRAS-CoV-2 ou non? Il faut dire que la fréquence, c'est-à-dire le nombre de positifs en Allemagne, est actuellement faible. La probabilité que vous ayez l'un des 100 autres virus qui conduisent à des infections respiratoires est certainement plus élevée pour le moment, si vous n'avez aucun contact, aucun comportement à risque. Mais cela conduit à de l'incertitude chez les parents. Je peux très bien comprendre cela. […]
Effets des mesures sur d'autres maladies infectieuses
Hennig: Ces rhumes sont un problème pour nous tous, et pour les parents en particulier. D'un autre côté, on peut dire que si nous gardons nos distances et mettons des masques, cela devrait également avoir un impact sur d'autres maladies infectieuses?
Ciesek: Oui, c'est une question passionnante. Il existe une étude de Hong Kong qui a déjà 15 ans. Il s'agit d'une étude de Lo et. al., à l'époque du SARS-CoV-1, en 2003. Ils ont effectué des tests comparatifs sur d'autres infections respiratoires, des virus, et les ont comparés aux données de 1988 à 2002. À Hong Kong en 2003, de nombreuses personnes craignaient d'être infectées par le SRAS ont donc accordé plus d'attention à ces règles AHA (« Abstand, Hygiene, Alltagsmaske » = Distanciation, Hygiène, Masque). Ainsi, environ les trois quarts d’entre elles portaient des masques à l'époque, se lavaient les mains et [toussaient dans leur coude ou un mouchoir]. Et puis on a regardé: quelle influence cela a-t-il eu sur d'autres virus, en particulier sur la grippe, la parainfluenza, les adénovirus et le RSV? Et on a ensuite comparé avec les années précédentes et vu que le comportement, du moins la combinaison de ces comportements avaient fait reculer ces infections de manière significative au fil des mois. Ils avaient même un virus de contrôle, l'hépatite B, […] qui n’est pas transmis par voie aérienne, mais par des contacts sanguins ou sexuels. J'ai récemment repris l'étude parce qu'elle me donne un peu d'espoir pour l'automne et l'hiver[...]
Et je pense que les règles de l'AHA rendront certainement les autres infections virales moins probables. Et ceci est important pour soulager au maximum les collègues libéraux ainsi que les collègues des urgences et des hôpitaux. Et il est tout aussi important de répéter à la fin qu'il est également très, très important que les groupes à risque se fassent vacciner contre la grippe. Le personnel soignant et les groupes à risque, ainsi que ceux qui ont beaucoup de contacts.
Hennig: Et qu'en est-il de nous, patients sains et sans risque? Le vaccin ne suffit pas, de toute façon?
Ciesek: C'est une bonne question. Je pense qu'il faudrait demander au gouvernement fédéral. Ils en ont acheté plus, cela a déjà été annoncé. Le vaccin contre la grippe doit être produit au cours de l'été. Vous ne pouvez pas le commander à nouveau indéfiniment. Il faudrait regarder combien de doses sont disponibles maintenant? Qui puis-je vacciner? Ensuite, il faut suivre la recommandation de vacciner d'abord les groupes à risque, les personnes âgées de plus de 65 ans et les personnes ayant de nombreux contacts, puis voir combien de vaccin il reste pour vacciner les autres.
Les pédiatres ont également recommandé que tous les enfants soient vaccinés. C'est certainement une bonne idée, mais le vaccin doit être disponible en quantités suffisantes car les petits enfants doivent être vaccinés deux fois la première fois, après quatre semaines. Et pour être honnête, je ne peux pas vous dire combien de doses de vaccin nous avons. Mais il est très important de fixer des critères vraiment précis pour que les doses soient réparties le plus judicieusement possible.
Hennig: Donc, tout ce qui aurait un sens épidémiologique ne peut pas être mis en œuvre. Mme Ciesek, en conclusion, sur le rôle des asymptomatiques et des peu symptomatiques: Est-ce envisageable [que le RKI donne des chiffres séparant ces deux populations, comme le demandent de nombreux auditeurs]?
Ciesek: Nous revenons là au début de la discussion. Pour se faire, il faudrait des critères précis: quels symptômes? Puis mener des entretiens de suivi, contacter tout le monde chaque jour et demander: "avez-vous maintenant développé des symptômes ?" C’est difficilement réalisable. [...]
