Ouverture des frontières
Korinna Hennig: Il est difficile pour un virologue de plaider pour un assouplissement des mesures. Une réouverture des frontières vous paraît-elle possible?
Christian Drosten: Je pense que dans les régions frontalières, la situation du territoire voisin est étudiée de près [et] je pense qu'ils sont bien informés de la situation de l'infection de l'autre côté de la frontière. Localement, c'est définitivement possible.
Hennig: Et au niveau mondial, ou disons européen: est-ce que nous en sommes à un point où, comme le virus circule partout, peu importe à quel endroit on se trouve ? Ou ne peut-on pas le dire parce que nous avons une situation favorable en Allemagne?
Drosten: Oui, dans l'ensemble, nous avons peu d'incidence en Allemagne. Nous avons réussi à ramener les nouveaux cas à un niveau très bas grâce à nos mesures de distanciation sociales précoces. Il y a d'autres pays où cela n'a pas encore été réalisé. Mais même dans des pays comme l'Angleterre – où il y a encore un grand nombre de personnes décédées - des mesures drastiques ont été imposées. Là aussi, le nombre de nouvelles infections a considérablement diminué. En général, il est important et utile, en particulier pour l'économie, de rouvrir les frontières. Les dommages économiques dont nous discutons [viennent surtout du fait que les exportations ne se font plus, et pas à cause de ce qui se passe à l’intérieur du pays]. Je le dis qu'en tant que profane et non en tant qu'expert en économie. [En ce qui concerne les voyages, il est difficile de dire quelle sera la situation dans tel ou tel pays dans deux mois]
Santé et économie ne s'opposent pas
Hennig: Puisque nous parlons économie, [...] il y a une nouvelle étude qui [n’oppose pas les mesures prises pour lutter contre la pandémie aux intérêts économiques, mais qui] calcule si les contraintes macroéconomiques n'entraînent que des coûts ou si un assouplissement extrême pourrait être problématique pour l'économie. J'ai lu la première phrase: "Dans le débat public sur la poursuite de la lutte contre la pandémie, les mesures de protection de la santé sont souvent présentées en opposition aux intérêts de l'économie. Cela ne rend pas justice au problème." […]
Drosten: Je trouve très intéressant que la recherche en sciences de la vie et la recherche économique travaillent ensemble. Cela a été fait ici par le Helmholtz Center for Infection Research de Braunschweig, c'est-à-dire le groupe de travail de Michael Meyer-Hermann, et par l'Institut Ifo de Munich, de Clemens Fuest. Tous les deux sont des scientifiques bien connus du public[...] Ces deux groupes de travail se sont appuyés sur des calculs de simulation.
Ce sont deux univers très différents. Nous avons déjà parlé à plusieurs reprises des modèles épidémiologiques, [qui tentent de décrire] le processus de transmission de l'infection à la population: c'est ce que fait le groupe de travail de Michael Meyer-Hermann. Et le modèle de simulation économique de l'Institut Ifo essaie de comprendre quels secteurs de l'économie sont affectés par quelles restrictions et dans quelle mesure, qu’est-ce qui entraîne des pertes, comment cela peut être exprimé, par exemple comme pourcentage du PIB etc.
Ici, je ne peux pas du tout avoir mon mot à dire car je ne peux pas vraiment comprendre ce qui se fait là-dedans. Mais je pense qu'il est très important que nous discutions de cette étude, qui a été publiée hier. Parce que c'est vraiment quelque chose de nouveau en Allemagne, voire dans le monde.
Hennig: Si vous dites que vous n'êtes pas un spécialiste, mais nous pouvons quand même discuter de l'étude parce que nous l'avons lue. Le point de départ de l'ensemble est: On suppose que 300 nouvelles infections par jour en Allemagne seraient gérables pour les autorités sanitaires […] pour qu’elles remontent les chaînes de contamination. À votre avis, est-ce un paramètre de calcul raisonnable?
Drosten: Ici, bien sûr, des hypothèses sont faites. [On peut penser que globalement, 400 services de santé arriveront à gérer 300 cas par jour] Mais il y aura toujours le cas où il y aura une fréquence élevée à certains endroits, qu’on aura du mal à traiter localement.
Mais il y a beaucoup d'autres choses qui sont simplifiées. Premièrement, cet aspect de la variabilité régionale. Ensuite, comme ils le disent eux-mêmes, il y a un grand manque de données empiriques. [Il n’y a pas que les malades et les décès du SRAS-2 , mais également] d'autres problèmes de santé. Ainsi, les dommages collatéraux causés par le fait que les patients ne se rendent pas à l'hôpital pour d'autres maladies, de peur d'être infectés. Des dommages psychologiques, qui ont des effets secondaires considérables, ainsi que des effets économiques. Il ne faut pas oublier cela. […] Mais le résultat final de cette étude est qualitativement robuste. Ce message dit simplement: Il n’est pas vrai que limiter les interactions sociales n'est bon que pour l'épidémie, et pas pour l'économie. D’un point de vue économique, on pourrait penser que si tout redevient comme avant, on pourrait enfin faire des affaires, mais le fait est que nous vivons dans une société qui ne tolère pas que la vie des personnes âgées soient sacrifiée [...]
C'est pourquoi, inévitablement, si le nombre de cas et de décès augmente, les freins seront à nouveau serrés. C’est une hypothèse de base très importante dans cette étude. [C’est ce qu’on appelle « the hammer and the dance » ; on a dans un premier temps frappé avec un marteau - comme on ne sait pas comment interrompre l'infection, on a tout verrouillé partout, [demandé aux gens de ne plus sortir, de ne plus se voir]. C’est maintenant derrière nous. Vient ensuite la danse avec le tigre, où on essaie de garder le tout sous contrôle mais sans tout verrouiller, car alors l’économie (entre autres) souffre. […] [On teste donc plusieurs choses : ouvrir progressivement les écoles, les terrasses des restaurants, et on observe, on réajuste au bout d’un mois], c'est la danse avec le tigre. Vous l'avez au bout de la laisse et vous devez le contrôler.
[Si les infections et les décès augmentent et qu’il faille à nouveau prendre des mesures, quelles conséquences cela a-t-il sur l'économie ?] On définit un statu quo, atteint le 20 avril (= début du déconfinement en Allemagne), avec un R à un peu plus de 0,6, c'est-à-dire bien en dessous de 1. Soit dit en passant, j'ai vérifié ce matin, le RKI annonce un R de 0,81, donc nous sommes assez bons pour le moment. […] Prenons donc cela comme une hypothèse de base. Nous supposons maintenant que nous aurons un R de 1 ou 0,7 ou 0,5 ou 0,1 après le 20 avril jusqu’à l’été 2021, on suppose quelque peu implicitement que d'ici l'été 21 un vaccin sera disponible et la pandémie prendra alors fin. Cela me paraît réaliste. Qu'est-ce que cela signifie pour la médecine et l'économie? Le calcul dit ici que nous aurons quelques dizaines de milliers de morts en Allemagne avec un R autour de 1, ce qui correspond à une mauvaise saison de grippe, mais il faut également prendre en compte les dommages collatéraux du fait que les gens ne vont pas à l'hôpital à cause de la peur d'y attraper maladie. Cela signifie que quel que soit le scénario, nous ne sommes pas en mesure de le comparer à la grippe saisonnière. [...]
[Maintenant, avec un R à 1, l’économie peut mettre jusqu'à l'automne ou l'hiver 2021 pour se remettre]. Le phénomène intéressant ici est que l'économie se voit moins restreinte avec un R à 1. Mais les coups de frein constants, avec des mesures de quarantaine, conduit à un processus long pour l’économie, avant qu’elle ne revienne à son niveau de départ.
Dans d'autres scénarios, avec une valeur cible de R = 0,3 ou 0,1 grâce à des restrictions importantes (ce que nous ne prévoyons pas pour le moment), entraîneraient un effondrement de l'économie, qui mettra beaucoup de temps pour se reconstruire. Pour le dire simplement, dans des secteurs entiers de l'économie, les entreprises en faillite devront être remplacées par de nouvelles entreprises.
Et il y a un juste milieu, [avec un R à 0,75. C’est un bon compromis qui provoque une baisse modérée de l’activité et permet une reprise économique assez rapide]. Cela maintient le nombre de personnes décédées à un niveau tolérable, bien en dessous de 10000 - c'est-à-dire ceux qui sont morts directement du virus, pas la surmortalité. [...]
Hennig: Vous venez de mentionner le nombre de morts. C'est un aspect que j'ai également trouvé très intéressant, d'un point de vue profane, car on pourrait dire que la vie humaine est la plus importante, et donc je prends le chiffre le plus petit pour R. Mais on voit ici que jusqu'à 0,75 le nombre de décès reste à peu près le même. Il n’augmente pas massivement, il n’y a pas de grande différence en nombre de morts si j'ai R= 0,75 ou R=0,4?
Drosten: Oui, exactement. En effet, on peut supposer que, sur la base de l’incidence, c'est-à-dire de l'activité infectieuse actuelle dans la population, vous pouvez actuellement très bien suivre les chaînes de contaminations, grâce à la capacité des autorités sanitaires - jusqu'à R = 0,8. Mais si vous vous retrouvez dans la zone de R=1, alors le tout s'accumule et vous avez alors plus de difficulté à contrôler. Ce n'est pas modélisé ici, mais nous devons ajouter que si vous lâchez prise et qu’on atteint 1,3, voire 1,5, alors on ne peut plus rien maîtriser et les décès augmentent à nouveau, de façon exponentielle.
Hennig: Nous avons dit dans les épisodes précédents que la plupart des contagions se sont produites au sein des ménages. Tant que nous étions dans un lock-out, d'autres situations n’ont pas pu se réaliser. Qu’en est-il maintenant?
Drosten: Oui, il existe différentes choses en cours, par exemple observer les familles et enfin répondre à la question du taux auquel les enfants sont infectés – mais là il faudra probablement attendre des mois [...] il y a des projets d'études, mais elles ne couvrent pas toutes les écoles, […] il doit y avoir une coïncidence qu'une infection se produise dans l'une des classes observées à ce moment dans le cadre d'une étude. Il doit y avoir beaucoup de coïncidences. C'est pourquoi en Allemagne, il est probable que les autorités sanitaires soient davantage susceptibles de remarquer une épidémie, et d’aller voir spécifiquement. C’est une tâche très importante pour les autorités sanitaires, beaucoup plus que pour la science, de faire ce suivi.
Et puis je pense que dans d'autres pays où il y a beaucoup plus d'activité infectieuse dans la population, par exemple aux États-Unis, nous verrons des données scientifiques dans un temps relativement court, au sujet de l'école et de la famille, car il n'est pas nécessaire d'attendre ces coïncidences.
Les complications médicales
Hennig: Dans les cas les plus lourds on observait jusque là principalement une pneumonie. Récemment, il y a eu des rapports cliniques qui parlent d'embolie pulmonaire dans plusieurs pays. S'agit-il d'une complication qui s'avère également être typique du virus?
Drosten: Oui, certainement. Nous avons un nombre croissant de rapports cliniques, qui ont maintenant été résumés, qui donnent l'impression que ce ne sont pas que les poumons qui sont touchés. Nous avons déjà mentionné dans ce podcast qu’il y avait souvent un problème avec le cœur, à New York, de nombreux patients sont venus à l'hôpital avec ce qui ressemblait à une crise cardiaque, mais ce n'était pas une crise cardiaque. [...] Peut-être 20 % des patients adultes ont une atteinte cardiaque primaire avec cette maladie, que les poumons soient impliqués ou non.
[…] le système de coagulation sanguine semble affecté [...]. Nous avons discuté à plusieurs reprises que ces sensations olfactives et gustatives sont également des infections neurologiques. L'odorat arrive au sommet du toit nasal en tant que partie du système nerveux central, le cerveau. Les fibres qui font partie du bulbe olfactif font partie du cerveau. Et le virus y va apparemment directement et détruit les composants sensoriels de ce bulbe olfactif, heureusement seulement pendant un certain temps, c'est réversible.
Nous avons une très bonne étude de Hambourg dans le "New England Journal of Medicine". Ils ont évalué une série de sections de pathologie et se sont concentrés spécifiquement sur une chose, les lésions rénales. Les médecins de soins intensifs ont constaté très tôt que le rein était également endommagé chez les patients gravement malades. Ceci est également connu pour d'autres infections à coronavirus, par exemple le MERS du Moyen-Orient. On a toujours pensé qu'il s'agissait d'une réaction du rein au traitement intensif. Il y a toujours des épisodes où la pression artérielle chute très fortement et le rein en souffre. Et maintenant, nous avons déjà dit ici que la coagulation du sang est perturbée, et le rein peut également en souffrir. Mais les collègues de Hambourg ont maintenant montré que le virus se répliquait apparemment également dans les cellules rénales. Il doit y arriver d'une manière ou d'une autre, peut-être qu'il provient du poumon affecté, peut-être aussi de l'intestin, et on sait maintenant que le virus peut s’y répliquer. Peut-être que cela arrive dans le rein par la circulation sanguine. Dans tous les cas, ce qui peut être démontré est: des indications claires de réplication du virus dans le tissu rénal et donc une explication qui est directement liée au virus pour ces lésions rénales. Il y a également une prise de conscience croissante que les patients avec une atteinte pulmonaire légère peuvent développer des lésions rénales.
Hennig: En ce qui concerne la question de la coagulation sanguine, on pourrait en conclure que les anticoagulants aident. Ou est-ce une réflexion hasardeuse ?
Drosten: Ce n'est pas mal pensé. Par exemple, dans certains pays, l'utilisation d'anticoagulants en unité de soins intensifs est répandue. Le déroulement de la maladie ne serait alors pas aussi critique. Il existe des preuves solides et croissantes que l'utilisation d'anticoagulants, en particulier chez les cas les plus lourds est bénéfique pour le patient. Cela fait déjà partie de la routine du traitement clinique.
Hennig: Nous faisons un podcast scientifique et non un magazine avec des conseils de santé. Il est donc très important de répéter à ce stade: chacun doit clarifier avec son médecin ce que cela signifie pour lui.
Drosten: Vous devez dire que même un médecin généraliste serait submergé. Lorsque les patients arrivent en nombre et demandent: devrais-je peut-être m’injecter de l'héparine à titre préventif tous les jours? La réponse est certainement: non. Nous ne parlons pas de ce niveau-là, mais de la première ligne de la science clinique, c'est-à-dire où les conclusions sont faites sur la base d’observations scientifiques précises sur des cohortes de patients définies. Ce n'est pas toujours facile à mettre en pratique. En tant que patient, vous devez être confiant dans le fait que, si le pire arrive, si vous devez vous rendre à l'hôpital, [et que là, on saura quoi faire]. Ce n'est pas aux gens de prendre cette responsabilité, il n’y a pas lieu d’en discuter avec son médecin de famille. Le fait est que les connaissances spécialisées sont là où se trouvent les spécialistes. Vous en aurez un si vous êtes si malade et que vous avez besoin d'un spécialiste. Faites confiance à la médecine, s'il vous plaît.
Hennig: Si on est une personne ayant une tendance à la thrombose, peut-on penser qu’on soit à risque?
Drosten: L'inverse pourrait également s'appliquer: les patients qui suivent un traitement anticoagulant à long terme parce qu'ils ont une tendance à la thrombose pourraient penser qu'ils ont également une protection contre un développement sévère de la maladie grâce à leurs médicaments. Je ne peux pas exclure cela pour le moment.
Hennig: On ne peut pas le dire avec certitude, comme tant de choses dans ce podcast.
Drosten: Non, non. Nous n’avons aucune justification scientifique pour le dire.
Kawasaki
Hennig: Nous avons parlé de complications et de parcours difficiles, donc probablement rien qui ne concernera le plus grand nombre, mais qu’il faut considérer comme un risque. Je voudrais parler des enfants qui souffrent du soi-disant syndrome de Kawasaki. Les jeunes enfants en particulier ont une inflammation vasculaire et les artères qui sont affectées. Un tel tableau clinique a également été signalé chez des enfants infectés par le coronavirus dans plusieurs pays. Il existe maintenant une étude en Italie, qui fournit les premiers résultats concrets en comparant les données des patients dans le temps avant et après le début de l'épidémie de coronavirus. Est-ce aussi quelque chose qu’il faut surveiller?
Drosten: La pédiatrie internationale discute actuellement d'un nouveau syndrome très similaire au syndrome de Kawasaki. Kawasaki est un pédiatre japonais qui l'a décrit il y a longtemps. Il s'agit d'une maladie rare.
Ce qui se passe là est très similaire au syndrome de Kawasaki. Mais c'est aussi quelque peu différent. Le syndrome de Kawasaki lui-même est une entité clinique quelque peu diffuse, où il y a même un certain désaccord sur ses manifestations. Ce qui est toujours en désaccord, c'est la cause, les pédiatres ne savent pas exactement si c'est lié à l'infection ou si c'est quelque chose de rhumatismal. Cependant, il existe un tableau clinique. Il s'agit d'une inflammation systémique chez les enfants. Cela affecte les vaisseaux sanguins, mais aussi la peau et les yeux. Cela a des conséquences pour le cœur, à savoir l'apport sanguin au cœur, mais aussi apparemment au muscle cardiaque. Mais il y a aussi d'autres choses qui vont plus dans le sens d'une maladie inflammatoire générale, par exemple de la fièvre, un gonflement des ganglions lymphatiques, un œdème, c'est-à-dire des ballonnements des tissus sous-cutanés par exemple ou des tissus autour des vaisseaux, dans certains cas même des de (« Höhlenergüsse » = sécrétions dans les cavités ?), comme l'épanchement péricardique. Et puis des choses comme une éruption cutanée, par exemple.
Donc, vous pouvez voir, c'est une entité clinique très, très difficile à saisir, dont certains symptômes se retrouvent dans de nombreuses autres maladies. [...] Peut-être que cela portera son propre nom à l'avenir et ne s'appellera pas le syndrome de Kawasaki, mais qui sait, inflammation associée au SRAS-2 chez les enfants ou quelque chose du genre. Je dis ça comme ça, ça ne s'appellera pas ainsi. Mais peut-être un terme distinct car il deviendra de plus en plus clair qu’il s’agit d’autre chose. Et c’est difficile à saisir car c’est rare. Et c'est une bonne chose que ce soit rare.
Il y a une étude dans une clinique de Bergame dans le nord de l'Italie, une grande clinique pour enfants, qui voyait habituellement un patient atteint du syndrome de Kawasaki tous les trois mois. Et soudain, ils voient dix patients par mois. Ces dix patients sont apparus au cours du mois d’épidémie du SRAS-2 dans la région. C’est à Bergame que nous avons vu ces terribles images de convois militaires qui transportaient les morts. Nous savons que, heureusement, les enfants sont rarement symptomatiques quand ils sont infectés par le SRAS-2 et parmi ces enfants admis dans cette clinique avec une suspicion de covid19, seuls 3,5 % présentaient ce syndrome de Kawasaki apparent.
La différence entre le syndrome de Kawasaki général et le syndrome de type Kawasaki associé au SRAS, c’est qu’il y a apparemment davantage de symptômes cardiaques, jusqu'à des changements dans le cardiogramme et peut-être aussi des signes de myocardite. [...] le traitement de cette maladie se compose de trois choses. [immunoglobulines en intraveineuse, corticostéroïdes, aspirine]. Tous les patients examinés ici dans l'étude ont récupéré avec ce traitement. Le syndrome de Kawasaki est également très facile à traiter chez les enfants. [Néanmoins, je vois d’ici comment les médias vont dramatiser les choses]
Hennig: Très, très rare et facile à traiter, c'est votre message. M. Drosten, nous avons parlé de beaucoup de choses négatives autour de ce virus. Y a-t-il cependant quelque chose qui vous a donné de l'espoir cette semaine?
Drosten: Ce qui m'impressionne, par exemple, ce sont toujours nos bons progrès en Allemagne. Je trouve très positif que nous n'ayons toujours pas d'augmentation soutenue du nombre d'infections. […] Ce qui m'inquiète, c'est le nombre croissant de campagnes de diffamation en Allemagne, qui déroutent le public et causent de gros dégâts. Je pense que nous devons surveiller cela et peut-être le commenter à l'avenir. C'est aussi ce qui me pousse, malgré toutes les attaques, à expliquer certaines découvertes scientifiques à un très large public d'auditeurs qui me donnent beaucoup de retours positifs.
Voir aussi le blog de Marc Gozlan: Covid-19 : ce que les autopsies nous apprennent sur les caillots sanguins et embolies pulmonaires
