mercredi 27 mai 2020

Bild, écoles, enfants, intérieur, espoir. Podcast #43 du 26 mai 2020

L'affaire de la Bildzeitung

Korinna Hennig: Parlons d’abord de ce qui a enflammé Twitter hier soir. Le journal "Bild" a cité diverses personnalités contre vous, vous et votre équipe, à propos de l’étude sur la concentration virale chez les enfants, dont nous avons discuté dans l'épisode 37. Vous aviez vous-même pointé les limites de ces résultats, je cite notre podcast: "Vous devez simplement être très prudent et très critique avec vos propres données". Le document en question est une préimpression, une prépublication qui n'a pas encore été examinée par d'autres scientifiques. Maintenant, « Bild » cite d'autres scientifiques, qui se sont désolidarisés de l’article et ont déclaré que le journal ne les avait pas contactés. D'où viennent alors ces citations?

Christian Drosten: Quatre scientifiques ont été cités, qui ont principalement commenté sur Twitter et dans des prépublications qu'ils ont écrites à propos de notre étude. [...] Ce que nous avons fait est: Nous avons évalué les charges virales, à partir de prélèvements faits en laboratoire et regardé si les charges virales étaient différentes selon les groupes d'âge. Nous avons utilisé pour cela des méthodes statistiques relativement approximatives. [...] Et puis nous l'avons publiée telle quelle. Le résultat est clair: il y a une charge virale très élevée chez les enfants. Et c'est exactement ce que nous voulons dire. En principe, cela aurait pu être publié sans aucune analyse statistique. [...] Des statisticiens se sont manifestés, qui ne sont ni médecins, ni épidémiologistes, mais qui ont dit à juste titre: ce sont des méthodes assez approximatives que vous utilisez. Nous le savions depuis le début, et ce n'était pas tout à fait involontaire. [...] Mais cela n'a absolument aucune conséquence pour l'interprétation médicale et la signification des données. La différence de charge virale n'est pas du tout entre les enfants et les adultes, mais entre les adultes les plus âgés et les autres adultes. Mais ce n'était pas l'objet de notre travail. [...] L'article qui a été publié dans « Bild » n'indique pas en quoi consistent les critiques.

[...] Nous travaillons maintenant avec notre équipe à une mise à jour de cette étude avant de la soumettre officiellement à la publication. Nous espérons que nous pourrons le faire d'ici la fin de cette semaine. Non seulement nous avons amélioré les statistiques, mais nous avons également approfondi les données [...] les échantillons d'enfants asymptomatiques étaient bien représentés au début, en Allemagne. Les échantillons d'enfants que nous avons eu dans la phase ultérieure avaient tendance à provenir davantage d'enfants admis à l'hôpital avec des formes sévères, souffrant d’autres maladies. Chez ces enfants, la concentration de virus dans la gorge diminue naturellement avec le temps. Si nous analysons la première phase de nos tests - où nous avons eu plus de cas asymptomatiques et légèrement symptomatiques- lorsque nous analysons cela séparément, nos résultats sont beaucoup plus tranchés. Il est clair que les enfants ont la même concentration de virus que les autres groupes d'âge. Nous allons présenter cela dans une étude de très haute qualité.


Les pédiatres exigent la réouverture des écoles
 
Hennig: Il y a quelques jours, cinq sociétés médicales, dont trois de pédiatres, ont publié conjointement un article dans lequel ils ont évalué 37 sources. Ils formulent une demande très claire: les écoles et les maternelles doivent rouvrir sans restrictions. Derrière cela, il y a aussi le souci de l'éducation et de la vie sociale des enfants. Mais il y a aussi une conclusion médicale à partir des études: "Les enfants jouent un rôle significativement moindre dans la propagation du virus par rapport aux adultes." Comment évaluez-vous cela? 


Drosten: Je connais certains de ces auteurs. Certains d'entre eux ont déjà publié une déclaration similaire. Ils savent aussi que je suis en désaccord avec beaucoup de choses sur l'interprétation de certaines publications. Nous avons déjà discuté de certaines d’entre elles dans le podcast et j'ai expliqué pourquoi je pense qu’elles ont des lacunes. En termes simples: si vous examinez les familles en vous demandant si les enfants peuvent y introduire le virus, mais comme ils ne peuvent pas sortir pendant la période de confinement, on ne peut pas faire une telle étude, ou si vous le faites, vous verrez que les enfants ont toujours un faible rôle. Cela n’est pas dû au fait que les enfants ne le transmettent pas, mais parce que ce ne sont pas les enfants qui l'introduisent dans la famille parce qu'ils ne vont pas à la garderie et à l'école. Dans beaucoup de ces études, cette donnée est soulevée par les auteurs. Cependant, cette prudence n'a pas été retenue dans l'avis des sociétés spécialisées[…] 


Il y a aussi une autre considération. On parle toujours de cette étude islandaise, où les enfants sont toujours en bout des chaînes de transmissions. Il faut dire qu’on a le même problème dans cette enquête [qui a été faite au début de l’épidémie], où ce sont des adultes qui ont introduit le virus dans le pays, un très petit pays, puis ont été testés. […] 

Mais je veux dire autre chose à propos de l’avis de ces experts. Je pense qu'il est juste de mettre l'accent sur le bien-être des enfants et les nombreux autres facteurs qui accompagnent la fermeture des écoles. Cette dimension sociale très importante, la politique doit la prendre en compte, et la politique a également besoin de divers points de vue. […] Les politiciens doivent faire quelque chose maintenant. Quand un politicien m'appelle, ou quand je siège à une commission avec d’autres virologues et d'autres scientifiques, je commence aussi à dire que, d'une part, il y a la science et les données, [que] nous devons supposer que les enfants sont peut-être aussi contagieux que les adultes. Mais d'un autre côté, en tant qu'individu, je dirais également que je reconnais pleinement qu’il n'est plus supportable que les écoles et les crèches restent fermées. Dans le débat actuel sur les mesures d'assouplissement qui prennent désormais effet partout, cela n'est plus audible. Pourquoi, par exemple, dire que nous pouvons ouvrir les restaurants, mais toujours pas les écoles. Je dois le reconnaître.[...]

Je peux ensuite faire des propositions : [tester les] adultes, qui développent des symptômes [puisque] les enfants sont souvent asymptomatiques. Ce n'est pas un gaspillage de ressources. […] Nous pouvons également tester tous les éducateurs asymptomatiques qui le souhaitent avec la méthode du pooling, où vous regroupez les échantillons des personnes dont vous pensez qu'ils sont négatifs [...]

Hennig: Juste pour expliquer: s'il y a un échantillon positif, vous retirez ces échantillons et testez à nouveau. 


Drosten: Exactement. Vous testez à nouveau les membres individuels du pool. Il existe également différentes approches pour cela. Mais vous pouvez dire que c'est techniquement possible et ce n'est pas non plus un gaspillage de ressources financières. […] Je pense que si vous voulez lever l’obligation scolaire pour les enfants qui ont une personne à risque dans la famille, alors vous devez également vous demander si certains enseignants pourraient être exemptés du contact direct avec les élèves pour la même raison.

Hennig: Puisque nous discutons de la vie quotidienne à l’école, [j'ai moi-même des enfants qui, quand ils arrivent, doivent se laver ou se désinfecter les mains]. Cela a-t-il un sens, puisque nous savons que nous devons d’avantage faire attention aux aérosols et gouttelettes qu’à l'infection via les mains? Faut-il repenser les protocoles dans les écoles?

Drosten: Oui, je pense que cela devra se produire dans les prochains jours et semaines. Ce n'est pas facile, ces directives sont autre chose qu'une recommandation donnée dans un podcast. Nous en avons parlé à plusieurs reprises : ouvrez la fenêtre, mettez un ventilateur devant la fenêtre, entrouvrez la porte, afin de créer un flux d'air dans la classe. Ainsi, l’aérosol est dirigé vers la fenêtre. Je peux dire ça, mais une autorité sanitaire ne peut pas écrire cela rapidement, il y a d’autres considérations, comme la sécurité, le droit du travail, les finances - qui paie les ventilateurs... […] Il était fondé de dire au début, en février environ, qu’il fallait se laver les mains et désinfecter à la maison et garder une distance d'un mètre et demi à cause des gouttelettes, car c'est à cette distance qu’elles tombent ensuite au sol. Mais maintenant, de nombreuses études sont sorties, dont nous avons déjà largement discuté dans le podcast. 


Les contaminations se font à l'intérieur

Il y a deux ou trois autres nouvelles études qui confirment cela: les contaminations se produisent à l'intérieur, ce qui indique clairement une composante aérosole. [...] Pour moi, la meilleure de ces études est toujours celle de Hong Kong, qui me dit que probablement 50% de la substance infectieuse, le virus infectieux, est dans les particules d'aérosol et non dans les gouttelettes. Nous n'avons pas vu de nouvelles données scientifiques pour la transmission par contact. Attention, je ne parle pas des cliniques ici. Nous avons des données scientifiques pour les cliniques qui prouvent même que le virus s'accumule sur les surfaces et il est très clair que nous devons utiliser des désinfectants dans les cliniques. Mais ce sont des espaces où il y a des patients infectés traités pendant des jours.[...]


Il y a une nouvelle observation très importante, qui n'est pas si nouvelle si on pense au SRAS-1. Mais maintenant, les données sont réunies pour le SARS-2. C'est un sujet qui nécessiterait un épisode entier du podcast, le sujet de la dispersion, l'inégalité de la distribution des événements infectieux. Le constat est que très peu de gens infectent un grand nombre de personnes et la plupart des gens n'en infectent aucune ou très peu. Cela signifie que nous avons des événements de diffusion explosifs qui alimentent cette épidémie, quelque chose comme la chorale, où tout le monde a été infecté pendant la répétition, ou ce qui s'est passé à Francfort dans l'église ou dans un restaurant en Basse-Saxe.

[...] Cela peut être modélisé et résumé mathématiquement. Il existe toute une série de bonnes nouvelles qui disent qu'un tel phénomène est également à l’œuvre dans l'épidémie de SRAS-2. Ceci a une implication très importante, car ces événements de contaminations de masse ont lieu via l'aérosol. [Donc] si vous supprimez cet événement de transmission, alors vous avez contrôlé toute l'épidémie. C'est exactement ce que nous voulons. [...]


Hennig: J'ai vu une étude japonaise dans laquelle on estimait que le risque de transmission à l'intérieur était 19 fois plus élevé qu'à l'extérieur.

Drosten: C'est une étude qui a été publiée le 16 avril. Il s'agit d'une étude intéressante et robuste. Ce sont 110 cas qui ont été examinés où la question posée était: qui a été infecté, où et comment? Était-ce à l'intérieur ou à l'extérieur? Sur ces 110 cas, 27 constituaient la génération zéro, les autres ont été contaminés par ces 27. L’analyse des risques relatifs indique qu'on est en fait 18,7 fois plus susceptible d'être infecté à l'intérieur. Il est clair qu’il faut déplacer le maximum d’activités à l'extérieur. Nous avons déjà parlé de gastronomie, qui peut ouvrir ses terrasses. Ensuite, [on peut dire] qu’on n’a pas besoin d'une distance d'1,5 m sur la terrasse, car nous savons que ce n'est qu'une partie du processus de contamination. Peut-être qu'un mètre ou même un peu moins suffit. Peut-être qu'une distance normale suffit. [...] Dans les pays scandinaves, par exemple, on ne fait cours à certaines classes qu'à l'extérieur, et si le temps est mauvais, les cours sont annulés. [...]

Hennig: à propos de ce que font les pays scandinaves, avons-nous des données plus fiables sur leur situation? Ou d’Asie?


Drosten: Oui, il y a une autre étude parue le 7 avril, où des cas ont été examinés dans 320 villes de Chine. 318 foyers ont été analysés. Par définition, un cluster était constitué d'au moins trois cas, soit un total de 1245 cas d'infection. On peut dire qu'il n'y a eu qu'un seul de ces 318 foyers contagieux qui ait démarré à l'extérieur. 80% dans la famille, mais il faut dire qu'à cette époque, lorsque l'étude a été réalisée, du 4 janvier au 11 février, ils étaient confinés depuis trois semaines. Dans certaines villes, mais pas dans toutes. Ainsi, 245 foyers de contagion sur 318 étaient dans les familles. 108 étaient associés aux transports en commun. Si vous additionnez cela, c'est plus de 300. C'est parce qu'il y avait plusieurs situations possibles pour chaque foyer. Mais 108, soit 34% des foyers épidémiques, étaient liés à l'utilisation des transports en commun, et seulement 14 l’étaient à des visites de restaurants.

Il y a une autre étude qui vient de sortir, une prépublication, je crois que le groupe vient de Londres. C’est une revue de la littérature, [une compilation]. Où y a-t-il déjà eu des clusters de plus de 50 cas? Les emplacements sont les suivants: églises, dortoirs pour travailleurs, maisons de retraite, hôpitaux, navires, écoles, installations sportives, bars, magasins et salles de conférence. [...] 


Pour les transports en commun, il m'est difficile d'évaluer le risque. Quel est le renouvellement de l’air dans un autobus ? Dans le métro - à Hong Kong ou à Shanghai, dans ces grandes villes asiatiques, les rames de métro sont construites de telle manière qu'elles sont un immense espace ouvert, un long couloir sans wagons. Lorsque le train démarre, il y a un flux d'air qui va d’un bout à l’autre. Pour autant que je sache, il est même filtré, [alors que] si je pense à la ligne U2 à Berlin, qui est très ancienne, qui roule parfois à 25 km/h, il n’y a pas de renouvellement d’air, encore moins l’été quand il fait très chaud. [...] Je ne suis pas technicien, [je ne sais pas si dans les trains la climatisation procède à un renouvellement de l’air]. Il est bien connu qu’à bord d'un avion la contamination par aérosol est relativement faible, [contrairement à celle par gouttelettes, qui concerne les rangées devant et derrière la personne malade, et les sièges à gauche et à droite]. Il y a des données pour le montrer.

Hennig: Cela signifie que, lorsque la distance n'est pas maintenue pour des raisons économiques, la protection anti-postillons pourrait prévenir les autres d’une infection par les gouttelettes? 


Drosten: Oui, il est vrai que la protection anti-postillons empêche théoriquement la contamination par aérosol, parce qu'un aérosol est créé en excrétant d'abord une gouttelette qui, en séchant rapidement, devient une petite particule d'aérosol flottante. Si la gouttelette est bloquée par le tissu dès le début, aucune gouttelette d'aérosol n'en résultera. 

Hennig: Cela signifie qu'il s'agit toujours de grosses gouttelettes. Jusqu'à présent, j'avais compris que respirer et parler fort créait directement de plus petites gouttelettes. 

Drosten: Oui, ce sont des états transitoires. Ce n'est pas noir ou blanc, il y a des zones grises. Mais il y a une proportion de particules d’aérosol qui ont commencé sous forme de gouttelettes. 

Part d'enfants contaminés

Hennig: De nouvelles études traitent de la question du taux d'attaque secondaire. Par exemple, dans quelle mesure les enfants sont-ils infectés, peut-être par la mère qui est rentrée d'un voyage d'affaires et a amené le virus avec elle? Si nous regardons les données, ce taux d'attaque secondaire est d’environ 15% . Cela semble étonnamment bas, du point de vue d'un profane, car en famille nous vivons ensemble de façon étroite.

Drosten: Oui, c'est vrai. On pourrait penser que nous devrions être à 25 ou 35%, comme dans les pandémies de grippe. C'est vraiment moins ici. D'une part, cela pourrait être dû à une immunité fondamentale non détectée, nous en avons déjà discuté. Soit dit en passant, il y a de nouvelles études dont nous devons parler une autre fois. Mais il existe des données montrant qu'au niveau de l’immunité cellulaire, quelques personnes peuvent avoir bénéficié de contacts antérieurs avec des coronavirus du rhume inoffensifs, qui ont certaines propriétés en commun avec le nouveau virus dans leur structure protéique. Mais il se pourrait également que la distribution asymétrique des infections joue un rôle. On n’est que brièvement et violemment contagieux, il y a un jour ou deux où vous êtes vraiment contagieux. 


Hennig: avant l'apparition des symptômes.

Drosten: Exactement, la veille du début des symptômes est la journée la plus contagieuse. Ensuite, nous savons maintenant, grâce à ces très bonnes études du groupe Gabriel Leung de Hong Kong, que l'infectiosité est en principe terminée au bout de trois ou quatre jours. Maximum après une semaine, c'est complètement terminé. [On peut imaginer, si on] travaille à plein temps, qu’on ne voit les enfants qu'une heure le soir et 30 minutes le matin. Ou le conjoint - vous dormez ensemble, vous êtes pratiquement certain d'être infecté. Qu'en est-il de la tante qui vit dans la même maison, quel contact infectieux si vous ne la voyez qu'une heure par jour? Vous pouvez comprendre qu'en moyenne, seulement 15% des membres du ménage soient infectés. Il s'agit peut-être d'une combinaison de cette distribution asymétrique de l'infection et d'une immunité éventuelle. [...]

Une étude chinoise, publiée en avril, fait état d’un taux d'attaque secondaire, dans les familles (14 ou 18%), inférieur chez les moins de 20 ans (seulement 5,2%). Cela peut avoir de l'importance, mais il y a toujours le problème des conditions de quarantaine en Chine, où le cas index est retiré du ménage : le premier infecté, s'il est connu, est logé dans un hôtel pendant quelques jours.[...] Il existe une autre étude où seuls 4% des moins de 18 ans sont infectés et 17% des plus de 18 ans, ce qui est également une grande différence.


Il y a cependant une nouvelle étude suisse, réalisée à Genève où on a analysé deux groupes, les 20 à 49 ans et les 5 à 19 ans. Les enfants ont un taux d'attaque de 6% et les adultes 8,5. Il n'y a aucune différence. Il existe une étude publiée en Suède, publiée en suédois, mais comme je parle le bas-allemand, je peux presque comprendre le suédois. Il y a aussi un résumé en anglais. [On a testé des personnes de façon aléatoire]: 2,8% des 0 à 15 ans sont positifs avec la PCR, 2,4% chez les 16 à 29 ans, 2,6% chez les 30 à 59 ans et les plus de 60 ans 2 %. Il n'y a aucune différence. Le virus se répartit de la même façon dans la population. C’est pourquoi je suis toujours si prudent avec ces études sur les contacts intra-familiaux dans une situation de confinement. Il n’y a pas seulement nos données techniques sur la charge virale, mais aussi de telles études effectuées dans différentes conditions environnementales, ainsi que quelque chose d'intuitif: que nous avons tous un pharynx qui est probablement assez similaire.


Contrôler l'épidémie
 
Hennig: M. Drosten, en conclusion: pensez-vous que nous puissions vivre dans une sorte de scénario pré-corona cet été grâce à notre attention concernant les aérosols?


Drosten: Oui, je pense que c'est possible. C'est peut-être la chose la plus importante dont nous discutons aujourd'hui. Sur la base de ces découvertes de plus en plus nombreuses sur la dispersion, nous avons une nouvelle perspective […] Il y a maintenant un nouvel espoir en raison de cette distribution des infections. Si 20% des personnes infectées infectent 80% des cas secondaires, 80% des cas ne peuvent donc être attribués qu'à 20% des sources d'infection. Il faut ensuite intervenir particulièrement dans ce domaine. Il y a une étude intéressante de Hong Kong qui vient d'être publiée dont nous pourrons peut-être discuter en détail la prochaine fois. Elle dit quelque chose de très intéressant dans la discussion. Tout d'abord, vous devez et pouvez investir dans ces zones à risque, puis il est beaucoup plus facile de gérer l'épidémie globale, même sans vaccination. Vous avez même la possibilité que cette population ne risque pas la maladie, mais constitue un risque de transmission. Je ne parle pas des personnes souffrant de problèmes cardiaques et des personnes âgées, je parle des personnes plus impliquées dans ces grands clusters de transmission, pour des raisons professionnelles, par exemple. [Il y a peut-être là une immunisation précoce]. Et l'épidémie disparaît plus tôt que prévu. Quelque chose comme ça peut arriver, il y a cet espoir.

Et puis il y a un deuxième élément d'information très important dans cette discussion, à savoir que les infections vont si vite [qu’il faut agir immédiatement quand on repère un «super spreading event»] vous devez isoler tout le cluster immédiatement, sans attendre le diagnostic, car vous n'avez pas le temps d’attendre. Si vous voulez empêcher les infections de créer une épidémie qui ne peut plus être contrôlée, vous devez mettre immédiatement en quarantaine l'ensemble du cluster. De telles mesures pourraient permettre de contrôler l'épidémie.